Русскоязычный медицинский портал

 

SUBCLAVIA ARTERIA


282   -

SUBCLAVIA ARTERIA, VENA. Подключичная артерия (см. Carotis arteria, рис. 1 и 2) доставляет кровь гл. обр. верхней конечности, затем голове, шее, заднему отделу головного мозга, стенкам и нек-рым органам грудной и брюшной полостей. (Строение—см. Артерия, калибр—см. Кровеносные сосуды, артериальная система.) S. а. две—правая и левая. II р а -в а я начинается от безымянной артерии, ее начало проецируется на правое грудино-ключичное сочленение; левая S. а. начинается от дуги аорты и идет вертикально вверх среди органов средостения, соприкасаясь снаружи с плеврой до ее купола, снутри—с боковой стенкой пищевода, рядом с нижним гортанным первом (n. laryngeus inf., s. п. recurrens); трахея остается кпереди от артерии; сзади левая S. а. прилежит к позвоночнику и идущему вдоль него грудному протоку (ductus thoracicus); впереди иочти поперек нее направляется безымянная вена. От области грудино-ключичных сочленений S. а. направляются косо сзади и спу-три кпереди и кнаружи легкой дугой, охватывающей купол плевры, перегибаются через I ребро. Начальная часть S. а. расположена кну-три от передней лестничной мышцы (1-я часть) в нижней части грудино-ключично-сосковой области на глубине 3 см правая и 5 см левая S. а.; следующая часть ее проходит позади передней лестничной мышцы (2-я часть S. а.) и 3-я часть ее—кнаружи от этой мьппцы до середины ключицы, где артерии меняют свое название на подкрыльцовые артерии (аа. axillares). Правая S. а. короче левой на 20—25 мм, на длину безымянной артерии.

Вариации. Правая S. а. начинается слева от дуги аорты; проходит позади пищевода; далее проходит впереди передней лестничной мышцы, сквозь заднюю лестничную мышцу; отмечено 2—3 случая (Quain) извращения взаиморасположения S. л. et v.: артерия впереди передней лестничной мышцы, а вена позади нее; S. а. делится на два ствола, ох-«,ты-вает переднюю лестничную мышцу и опять сливается в один ствол, образуя кольцо вокруг мышцы; при наличии шейных ребер S. а. перекидывается через одно из них—нижнее.

Каждая из S. а. отдает следующие ветви (см. Кровеносные сосуды): кнутри от передней лестничной мышцы отходит позвоночная артерия (a. vertebralis) (рас. 1), внутренняя артерия молочной железы (a. mammaria interna), щито-шейный ствол (truncus thyreo-cervicalis). Позади передней лестничной мышцы отходит реберно-шейный ствол (truncus costo-cervica-lis). В промежутке между лестничными мышцами выходит поперечная артерия шеи (a. trans-versa colli). Позвоночная артерия начинается от верхней полуокружности S. а. и поднимается позади общей сонной артерии, входит в отверстие поперечного отростка Cvi и идет вверх через подобные отверстия Cv—I. Между атлантом и затылочной костью позвоночная артерия прободает твердую мозговую оболочку; в полости черепа позвоночная артерия сливается со своей парой в непарную основную артерию (a. basila-ris) (см. Головной мозг).

Па своем пути позвоночная артерия отдает многочисленные ветви. Вариации позвоночной артерии: отходит от общей сонной артерии, от нижней щитовидной артерии, от безымянной артерии и даже от аорты; позвоночная артерия может начинаться двумя и даже тремя стволиками, сливаясь затем в один основной ствол, при этом может отходить или от одной артерии (подключичной) или одним стволом от S. а., а вторым от аорты или от нижней щитовидной артерии; три ее ствола могут начинаться от S. а., нижней щитовидной артерии и аорты (Quain, Dubreil). При разности в калибре левая позвоночная артерия обычно превалирует над правой. Вместо проникновения в поперечный отросток Cvi позвонка a. vertebralis входит r поперечный отросток Cvn или Cv, iv, hi и даже Сц; начавшись от аорты позади левой подключичной артерии, может итти позади пищевода и входить в правый поперечный отросток Cvi.— Щито-шейный ствол (truncus thyreo-cervicalis) начинается на передней полуокружности S. а., делится на; 1) нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoid, inf.), идущую к задней поверхности щитовидной железы; по пути нижняя щитовидная артерия отдает ветви глотке, пищеводу, дыхательному горлу и гортани;

2) восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens); 3) поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superf.) и 4) поперечную артерию лопатки (a. transversa scapulae); последняя, ана-стомозируя с поперечной артерией шеи (a. transversa colli), образует колятеральный путь на задней поверхности лопатки от S.a. к подкрыль-цовой артерии (см. Плечо, рис. 7 и 8).

Внутренняя артерия молочной железы (a. mammaria interna) выходит из нижнейполуокружности3.а.,идетвпиз и внутрь

по плевре, позади S. v., идет позади хрящей I—VIII ребор на расстоянии около 1 см от края грудины (см. Carotis arieria, рис. 1 и 2). Вначале внутренняя артерия молочной железы косо перекрещивает n. phrenicus, проходя позади него и безымянной вены; на пути в грудной полости артерия прикрыта плеврой и поперечной мышцей грудной клетки; на уровне VI межреберья артерия распадается на две конечные ветви: артерию диафрагмы (a. musculo-phrenica)n верхнюю надчревную артерию(а.ерь gastrica sup.); последняя анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inf.) (рис. 2) и образует парный путь, параллельный аорте. Ветви внутренней артерии молочной железы: передние артерии средостения (aa.medias-tinales ant.), артерии зобной железы (аа. thy-micae), бронхиальные артерии (rami bronchia-les), артерия околосердечной сумки и диафрагмы (a. pericardiaco-phrenica); ветви грудины (rami sternales), прободающие ветви (rami рег-forantes); одна из этих ветвей, выходящая обычно через второе межреберье, развита сильнее

других, идет:вниз и ветвится в молочной железе (rami mamma-rii); ветви межребер-ные (rami intercostales) , для каждого межреберья по две, ана-стомозируют с межре-берными артериями.— Вариации внутренней артерии молочной железы: иногда она отходит от S. а. общим стволом с одной из ее ветвей—с а. thyreoid, inf. или с a. transversa scapulae; очень редко от аорты, безымянной и даже от подкрыльцовой артерии; иногда она на одной или обеих сторонах идет в сопровождении добавочной артерии молочной железы (a. mammaria ас-cossoria); встречаются случаи поперечного анастомоза между правой и левой артериями молочной железы п озади мечевидного отростка. Описан случай a. mammariae lat.— дополнительной ветви S. а., отделившейся от последней между лестничными мышцами и идущей по внутренней поверхности боковой стенки грудной клетки (Testut).

Реборно-шей-н ы й ствол (tr. thy-reo-cervicalis) выходит из задней полуокружности S. а., распадается на глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и верхнюю межреберную (a. interco-stalis suprema). Вариации последней: может отсутствовать, может отдавать от себя а. тайmaria int. Поперечная артерия шеи начинается от верхней полуокружности S. а., проходит сквозь плечевое сплетение; ее нисходящая ветвь идет по позвоночному краю лопатки между ромбовидными мышцами и зубчатой задней верхней. Вариации поперечной арте-рйи шеи: иногда артерия проходит не сквозь плечевое сплетение, а впереди него; попереч-

ная артерия шеи может пронизывать заднюю лестничную мышцу.

Топографически S. а. делится, как сказано на три части: первая часть, расположенная в грудино-ключично-сосковой области на куполе плевры, покрыта колеей, грудино-ключичнососковой мышцей, грудижнподъязычной и гру-дино-щитовидной мышцами, первым и вторым апоневрозами щей. Отношения S. а. к другим сосудам и нервамданнойобластиразличнысправа и слева (рис, 3 и 4). Справа кпереди от S. а. находится место слияния внутренней яремной вены и S. V., блуждающий и грудобрюшный нервы; последние пересекают S. а. перпендикулярно ее направлению; кзади—нижний гортанный нерв (n. laryngeus inf.); кнутри—общая сонная артерия. Слева (рис. 5) спереди от начала расположено начало левой безымянной вены и периферический отрезок грудного протока. Нервами левая S. а. пе перекрещивается, а проходит от них в нек-ром отдалении в силу своего почти вертикального пути. S. а. залегает в этой части на глубине 4—6 см от поверхности кожи, отдает много ветвей, окрулге-на объемистыми венозными стволами, поэтому

перевязка этой части S. а. трудна и опасна и хирургу приходится прибегать с целью облегчения вмешательства к резекцииключицы.— Вторая часть S. а. справа и слева проходит позади передней лестничной мышцы, к-рая отделяет артерию от S.jv. спереди; нижней полуокружностью S. а. касается I ребра; для обна-

жения ее здесь необходимо оттянуть внутрь переднюю лестничную мышцу или надсечь ее боковой край, помня, что по передней поверхности этой мышцы тянется n. phrenicus. Кзади и выше артерии расположено плечевое сплетение (plexus brachialis).—Третья часть S. а. занимает более поверхностное положение и для вмешательства более доступна, чем первые две части; S. а. лежит на I ребре, сейчас же кзади и кнаружи от места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы, т. е. от tubercu-lum scaleni (Lisfranci) (см. Ребра); в этом месте S. а. может быть прижата к I ребру. Кпереди от S. а. проходит S. V., прикрытая ключицей, поперечная артерия лопатки, также скрывающаяся ва верхним краем ключицы, и периферическая часть v. jugularis ext. (рис. 5). Немного выше S. а. проходит лопаточно-подъязычная мышца. Здесь при подходе к артерии следует пройти кожу, подкожную мышцу, первый (поверхностный) и средний апоневрозы, и в клетчатке собственно надключичной ямки (см. Надключичная ямка) и находится S. а.

С подключичной артерией идут тоненькие сопровождающие вены (venae comitantes).

Подключичная вена (v. subclavia) продолжает вверх подкрыльцовую вену от подключичной мышцы до грудино-ключичного сочленения, где она соединяется с внутренней яремной веной. S. V. идут одинаково с обеих Сторон, обе одной длины. Впереди них—юно- 1

чица, сзади—S. а., отделенная в одном месте передней лестничной мышцей (см. выше), внизу—I ребро, в боковой и срединной части—купол плевры, сверху—слой надключичной ямки и грудино-ключично-сосковой области. S. V. охватывает прочно спаянный с ее стенками средний апоневроз шеи; в силу этого вена при разрезе не спадается, зияет, что способствует возникновению воздушной эмболии; апоневроз фиксирует вену к ключице. В начале и конце вены находятся клапаны, препятствующие обратному току крови из безымянной вены в S. v. Постоянных ветвей у S. v. нет; наичаще в нее впадают V. intercostalis suprema (Testut), реже vv. transversae colli et scapulae, к-рые чаще открываются в наружную яремную вену (Шпаль-тегольц). Место слияния S. v. с внутренней яремной веной носит название венозного угла Пирогова (angulus venosus). В этот угол впадают (часто): v. jugularis externa, ductus tho-racicus слева и ductus lymphaticus dext. (рис.6). Из рис. 6 а, б, в видно, что только в а лимф, сосуд развит по магистральному типу (правильно), в б это выражено только частично, т. к. бронхо-средостсночный ствол впадает отдельно, иве общего лимф, ствола, или, как называет Testut, лимф, вены, но существует, а имеются три самостоятельно впадающих в вену ствола. Обычно d. lymph, dext. открывается в правый венозный угол.—Вариации S. V.: иногда вена идет над S. а.; вена может итти позади передней лестничной мышцы вместе с S. а. или одна, a S. а. занимает$место вены

впереди этой мышцы; в одном случае Лушка вена была разделена на две ветви—одна впереди, другая сзади передней лестничной мышцы. Известны случаи впадения v. cephalicae в S. V. Venae mammariae internae сопровождают вначале по две каждую одноименную артерию, затем на уровне II—III межреберного промежутка сливаются каждая в один ствол и впадают: правая спереди в место слияния обеих безымянных вен, левая1—в левую безымянную вену; по пути в них впадают vv. sternales, intercostales anteriores et mediastinales. Внутренние вены молочной железы анастомовируют: между собой—с помощью грудинных вен; с задними

межреберными—через передние межреборные и с подкожными венами живота, последними анастомозами устанавливается непрерывный колятеральный венозный путь живота и груди, что дает обходный путь венозному току при закупорке портальной системы и системы нижней полой вены.

Клиника. S. а. и S. v. могут быть ранены при неогнестрельных переломах ключицы. Из 11 случаев, собранных Галлуа и Пилле (Gallois et Pillet), в 6 была повреждена S. v. и в 5 S. а., чаще же ранения названных сосудов наносятся огнестрельным или колющим оружием. Одновременно нередко ранится плевра и плечевое сплетение. Ранения S. а. составляют 9,6% всех ранений сосудов и 0,05% общего числа ранений. Ранения S. V. очень редки—14% всех ранений вен; редкость ранений S. V., наблюдающихся в клиниках, объясняется исключительной тяжестью ранений этого сосуда; раненые умирают от воздушной эмболии и кровотечения раньше, чем они поступают в руки хирурга. Повреждения S. а. лечат перевязкой и- сосудистым швом. Перевязка артерии в первой части дает 83% смертности, во второй—44% и в третьей—-31,5% (Михайлов). Раненую S. v. следует предпочтительно перевязать, т. к. операция проще и меньше риска воздушной эмболии при самой операции. Описано 5 случаев резекции и кругового шва вены с хорошим исходом (Москаленко). Для обнажения S. а. с оперативными целями наиболее легко доступным отделом артерии является ее третья часть. Б-ной лежит на спине с валиком под плечами. Линия разреза идет параллельно и на 1 палец выше ключицы от переднего края трапециевидной мышцы до грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекаются кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, подкожная мышца, под ней nn. supraclavicu-lares; в переднем углу видна v. jugularis post.; первый апоневроз рассекается по желобоватому зонду; глубже—средний апоневроз шеи и в нем лопаточно-подъязычная мышца; апоневроз вскрывается между этой мыпйдей- и ключицей; показывается плечевое сплетение; кнутри пальцем нащупывается боковой край передней лестничной мышцы; внизу на I ребре прощупывается пульсирующая S. a.; S. v. оттягивается пальцем кпереди; осторожно выделенная S. а. (под ней купол плевры) обводится лигатурной (шелковой) нитью со стороны нервов, т.е. свор-ху сзади вниз вперед; послойные швы на рану. Шов на S. а. применен пока еще в немногих случаях, и потому в силу большей простоты перевязка остается операцией выбора (Москаленко). Для обнажения S. а. Крымов предложил иссекать временно кусок ключицы, Морозова—■ разъединять грудино-ключичное сочленение.

Аневризмы S. а. наблюдаются чаще аневризм других артерий этой области, причем у мужчин в 16 раз чаще, чем у женщин. Частота аневризм правой S. а. определяется в 63%, левой—в 35,3%, двусторонних—в 1,7% всего числа аневризм S. а. Лучшим способом для правой стороны является способ Антилла, для левой—Бра.сдор-Вардропа. Смертность при оперативном лечении аневризм S. а., по Габере-ру (Haberer), составляет 14%; причина смерти— чаще всего кровотечение из места перевязки, пиемия, септицемия. Артерио-венные аневризмы подключичных сосудов очень редки (7 случаев, Москаленко).

Лит.: Дьяконов П. иЛысенков Н., Болезни шеи (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Лев-шипа и др., т. III, отд. 20, П., 1902, лит.); Шевкунен-к о В., Курс оперативной хирургии, т. II, М.—Л., 1928; 31 о u t о n, t)ber Anomalien der Arteria subclavia dextra und ihre Folgezustande, Bruns Beitr. z. klin. Chir., B. CXV, 1919; Testut L., Traits d’anatomie huinaine, v. II, fasc. 1, np. 260—283, P., 1929. А. Сироткин*

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
524a93cebc160466e9738d71613dff11