Русскоязычный медицинский портал

 

MELAENA


154   -

MELAENA (от греч. melas—черный), мелена, «черная болезнь Гиппократа», «apoplexia in-testinalis», была известна еще в древности и получила свое название за черный цвет кровавых испражнений и рвотных масс. В наст, время название это сохранилось гл. обр. в патологии новорожденных и обозначает известный симптомокомплекс, а именно—выделение крови через кишечник и желудок. Этиология же этого явления назвапием не предусматривается, она может быть разнообразна и далеко еще не изучена.—М. встречается сравнительно редко: 1 раз на 500—1 000 рождений; была впервые описана Морисо (Mauriceau, 1682). Ее подразделяют обычно на истинную (М. vera), при которой источник кровотечения лежит в жел.-киш. тракте ребенка, и ложную (М. spuria), при которой источник кровотечения находится вне его. Ребенок может заглотать кровь из трещин груди, а также во время родов из материнских половых путей, особенно при глубоком или, наоборот, при краевом прикреплении пляценты, при ранней ее отслойке, при разрывах варикозных вен влагалища, при разрывах или надрезах промежности и пр. Наконец кровь может исходить и от самого ребенка при язвах ротовой полости (Жуковский), при гемораги-ческих пневмониях, при переломах черепа. В последних случаях количества крови могут быть действительно большими, между тем как при заглатывании из трещин или во время родов они остаются б. ч. незначительными. Большинством авторов принято подразделение истинной М. еще на 2 подгруппы: М. симптоматическая, когда кровотечение является одним из симптомов другого, б. ч. инфекционного заболевания (сепсис, сифилис, острый энтероколит, инвагинация), и М. и д и о п а т и ч е с -кая, дающая картину изолированного жел.-киш. кровотечения; прогноз последней формы обычно более благоприятен. В последнее время Рейс и Рентер (Reuss, Rhenter) на основании клин, картины подразделяют М. на 1) форму позднюю, обычно септическую, начинающуюся с конца 1-й недели, и 2) форму раннюю, обычно идиопатическую, начинающуюся со 2-го—5-го дня жизни, дающую лучший прогноз. Raisz дает песколько более сложную классификацию и выделяет форму скрытую (М. occulta), к-рую он находил у 64% здоровых новорожденных, исследуя их испражнения на кровь.

Единой этиологии М. vera нет, и этиологических моментов было выдвинуто очень много. Подчеркивают значение язв, к-рые находят на вскрытии в желудке и duodenum, изредка в пищеводе (Henoch) и тонких кишках. Однако их находят далеко не во всех случаях: Байш (Baisch) нашел только 1 раз на 14 случаев, Жуковский ни разу; последний, наоборот, наблюдал наличие язв без М. Поэтому этиологическое значение язв нельзя признать установленным. Образование их Ландау (Landau) объяснял тем, что от тромба пупочной вены отрываются эмболы, к-рые, задерживаясь в мелких сосудах жел.-киш. тракта, вызывают некроз участка, питаемого закупоренной артерией. Другие авторы думают, что вследствие резкой гиперемии жел.-киш. тракта во время родов в его слизистой происходят кровоизлияния, к-рые под влиянием разъедающего действия желудочного сока могут изъязвляться (пептические язвы). Эпштейн (Epstein) выдвигал значение асфиксии и воспроизводил язвы экспериментально у морских свинок, у к-рых вызывал остановку дыхания. Надо отметить однако большую редкость М. сравнительно с часто встречающейся у новорожденных асфиксией. Поморский и Прейшен (Pomorski, Preu-schcn) видят причину кровотечений и эрозий жел.-киш. тракта в поражении центр, нервной системы и тоже подтверждают экспериментально возможность таких ишемических язв. Если не находят язв, то как причину М. выдвигают общую гиперемию кишечника, особенно при затяжных родах, при узком тазе, а также гиперемию застойного характера при врожденных пороках сердца, особенно при асфиксии.—Другой причиной М. считают инфекцию, и находили всевозможных микробов, гл. обр. после смерти: стрепто-, стафило-, пневмококков, кишечную палочку, тифозную и паратифозную. Гертнер (Gartner) выделил особый вид «бацила мелены», специфичность к-рого однако не подтвердилась. Надо отметить, что многие авторы не находили никаких микроорганизмов и что находки post mortem вызывают веские возражения. Воротами для вхождения инфекции является изредка пуповина, чаще всего кишечник, стенка к-рого является болое проницаемой для бактерий в этом рапием периоде жизни. Инфекцию несомненно следует признать одной из важных причин М., особенно се поздних форм. Указывается на роль сифилиса, хотя последний встречается далеко не всегда (у Жуковского 3 : 25), а также на роль родовой травмы, к-рая отмечается нередко (у Жуковского на 25 случаев М.—3 ягодичных предлежания, 3 щипцов и 2 асфиксии).—Наконец одной из причин М. считают изменения крови: т. н. «временную гемофилию», понижение свертываемости, часто имеющееся при М. (по Grob’y в 80% случаев ранней М.), уменьшение количества протромбина и пр. Бауер (Bauer) изучал капиляры при М. и нашел, что стенки их часто являются проницаемыми в первые дни жизни. Одним из предрасполагающих моментов несомненно является та «готовность к кровотечениям», которая характерна для новорожденных, т. к. никогда потом не наблюдаются кровотечения так часто.

Патологическая анатомия. Как нет единой этиологии, так нет и единой пат.-анат. картины при М. Обычно кишечник находят наполненным кровяными сгустками, стенки его иногда бледными и неизмененными, иногда, наоборот, гиперемированными, с петехия-ми и кровоизлияниями. Нередко (40—45%) находят эрозии, небольшие некрозы и язвы слизистой, чаще всего в 12-перстной кишке и желудке, изредка в пищеводе и тонких кишках. Язвы могут быть поверхностными и более глубокими, проникающими почти до серозной оболочки; изредка попадались прободающие язвы, на дне к-рых можно было видеть зияющие сосуды. Находят анемию кожных покровов, слизистых и внутренних органов. В случае наличия септической, сифилитической или другой инфекции налицо будут свойственные им изменения и перерождения в органах.

Симптомы и течение. Заболевание начинается изредка на 1-й, чаще всего на 2-й—

5-й день, иногда и позже—в конце 1-й или на

2-й неделе (М. симптоматическая). Оно поражает чаще всего крепких, упитанных детей, вспыхивает обычно среди, казалось бы, полного здоровья и лишь изредка после нек-рых предвестников в виде рвот и учащенного стула. Главным симптомом является кровотечение, причем чаще всего имеется налицо только кровавый стул или кровавый стул одновременно с кровавой рвотой и значительно реже только кровавая рвота. Кровь примешивается к меко-нию или к смешанному стулу в виде темнобурых масс, иногда настоящих больших сгустков. Образующиеся из НЬ метгемоглобин и гематин придают выделениям черный цвет и дегтеобразный вид с блестящим лаковым отсветом. Полежавшая пеленка издает характерный запах разлагающейся крови, а по периферии замаранного пространства па пеленке ясно видна типичная кровавая кайма. Рвота бывает бурой или алой в зависимости от локализации кровоточащего участка.—Течение различное в зависимости от тяжести случая. Обычно кровотечение достигает максимума в конце суток, и если оно обильно, то наступает резкая анемия; бледность покровов и видимых слизистых иногда чрезвычайна, родничок западает, t°, вначале повышенная, падает нил«е нормы, наступают беспокойство, иногда судороги, похолодание, изменения пульса и дыхания и смерть при явлениях коляпса. Нередко присоединяются другие кровотечения: под кожу, носовые, пупочные, влагалищные и пр. В формах средней тяжести может наступить постепенное улучшение, стул делается более редким и содержит меньше крови, и б-ной выздоравливает при явлениях б. или м. длительной анемии. Встречаются наконец случаи с чрезвычайно благоприятным течением, где все входит в норму после 1—2 кровавых испражнений («formes frustes»).—Д наг-н о з ставится на основании наличия крови в испражнениях и в рвоте ребенка, причем необходимо диференцировать истинную М. от ложной. Установить причину М. не всегда возможно, но в случаях поздней формы надо всегда думать о сепсисе, сифилисе, о геморагических энтероколитах, при к-рых однако примесь крови к стулу не бывает столь значительной.— Прогноз зависит от этиологии данного случая и является серьезным, но далеко не без-надеягным. При обычных методах лечения и ухода выздоравливает в среднем около 50%, а своевременное применение гемотерапии значительно повышает этот процент. Формы ранние, с кровотечением только per anum, дают более благоприятный исход, присоединение же кровавой рвоты отягчает прогноз. Если кровотечение длится двое суток, не ослабевая, то исход бывает обычно смертельным.—П рофилак-т и к е, наблюдению за беременной, разумному и бережному проведению родов конечно принадлежит и здесь немаловажная роль. Применение строгой асептики по отношению к ребенку значительно уменьшило число случаев М. на почве сепсиса.

Лечение имеет целью 1) остановить кро-вопотерю и 2) если возмояшо, воздействовать на причину М. Все haeniostatica употреблялись в этой борьбе за жизнь ребенка; полуторахлористое железо, Hydrastis canadensis, эрготин, адреналин, хлористый кальций с адреналином вряд ли дают результаты в случаях серьезных. Наибольшим успехом пользовалось подкожное или внутримышечное введение 10%-ной Мерков-ской желатины в количестве 10—20 омв (повторно, если кровотечение продолжается), в результате чего смертность снизилась ио Нею (Neu) до 13%, а по Нолю (Nohl)—даже до 5,5%. Жуковский применял с успехом промывания желудка и кишечника холодным физиол. раствором. В наст, время однако наилучшим методом является трансфузия однородной крови, от к-рой многие авторы имели прекрасные результаты у тяжело обескровленных детей; от 50 до 150 см? (по Vignes’ro, не более 20) цитратной крови матери или отца очень медленно вливают в продольный синус или яремную вену ребенка. Винь имел только 2 смерти на 10 почти безнадежных случаев М. В случаях средней тяжести впрыскивание внутримышечно (ягодицы, бедро) 10—20 см3 повторно через 8—12 час. дает определенно хорошие результаты. Наконец можно применить сыворотку из пляценты, нормальную лошадиную, противодифтерийную. В качестве этиологич. лечения мелены Марфан (Marfan) советует проводить антисифилитиче-■ское лечение. Большое значение имеет уход: абсолютный покой, лед на живот, тепло к ножкам ребенка. Кормить осторожно (10 раз небольшими порциями) сцеженным и остуженным на льду молоком матери, вводить в случае надобности небольшие количества физиол. раствора подкожно. Франц. авторы предпочитают абсолютное воздержание от пищи в течение 24—48 часов и вводят лишь холодную воду чайными ложками per os.

Лит.: В а г г a u d    Traitement    du тё1ёпа du

поиуеаи-пё, M6d. infantile, v. XXXIII, p. 67—IS, 1927; Marfan A., Le raelaena des nouveau-nfis, Monde mfid., V. XXXII, 1922; Muller H., Zur Frage der Melaena neonatorum, Zeitsc.br. f. Kinderh., В. XXX, 192i; R a i s z D Die okkulte Darmblutung in der Pathogenese d. Melaena neonatorum, Zentralbl. f. Gyn., 1924, №28;Runge H., Die Krankheiten der ersten Lebenstage, Stuttgart, 1906; Shukowsky, Melaena neonatorum, Arch. f. Kinder-heilk., B. XLV, 1907; Wentz Der heutige Stand der Lehre Ober die Melaena neonati, ibid., B. LXXXVIII, 1929.    Т.    Чеботареиская.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
23c201f16391ea07472ae557f0061e26