Русскоязычный медицинский портал

 

MEDIANUS NERVUS


307   -

MEDIANUS NERVUS, срединный нерв, один из главных нервов верхней конечности; по своей функции принадлезкит к числу смешанных нервов. М. п. образуется в аксилярной впадине из плечевого сплетения (plexus brachia-lis), от к-рого начинается двумя корешками: наружным, лятеральнйм корешком, берущим свое начало из V и VI шейных спинномозговых нервов, и внутренним, медиальным, начинающимся от VIII шейного и I грудного спинномозгового нерва; таким'образом М. п. соответствует VI, VII, VIII шейным, I грудному сегментам. Корешки М. п. окружают a. axillaris— один—сверху, другой—снизу—и соединяются под острым углом на передней ее поверхности; после соединения нерв ложится на наружную сторону артерии и вместе с ней спускается вдоль внутреннего края m. bicipitis (рис. 1). Постепенно огибая артерию снарузки внутрь и перекрещивая ее на середине плеча, в нижней половине плеча М. п. (рис. 2) лежит узке с внутренней стороны артерии, а у локтевой складки находится на палец кнутри от артерии. Соотношения эти однако непостоянны (см. Аксиллярная впадина). На протяжении плеча М. п. ветвей не дает. В глубине локтевой складки М. п. подходит под край m. pronatoris teretis и направляется до запястья-по средней линии предплечья между m. flexor digitorum sublimis и

m. flexor digit, profundi; на предплечьи дает многочисленные ветви для всех сгибателей кроме головки m. flex, digit, profund., ближайшей к локтевой кости, и m. flex, carpi ulnaris (см. ниже). После прохождения (вместе с сухожилиями mm. flex, digitorum) под lig. carpi transversum М. n. делится на 4 ветви: наружная •иннервирует мышцы eminentiae thenaris (кроме глубокой головки m. flex. poll, brevis и т. adductoris pollicis) и кожу лучевого края большого пальца; три другие—nn. digitales volares communes,—снабдив кожу лучевой половины ладони и два mm. lumbricales, идут к промежуткам трех первых пальцев, у основания которых каждая делится на две веточки (nn. digit, volares proprii), располагающиеся по краям пальцев и иннервирующие кожу обращенных друг к другу поверхностей I, II, III и IV пальцев (рис. 3). М. п. дает веточки для суставов, костей, надкостницы, сосудов; на своем пути он анастомозирует с n. musculo-cutaneus в области плеча, а на ладони с nn. ulnaris и radialis. О функции М. п. см. Нервы человека, о функции иннервируемых им мышц—см. Мышцы человека.

П атология. Этиологические моменты, вызывающие заболевание М. п., разнообразны: травмы (ушибы, различные ранения, разрывы), давления (напр, опухоли), другие механические причины, вызывающие перенапряжение мышц, или частое и повторное давление на нерв (чаще в области ладони) при нек-рых профессиях (слесари, токари, кожевники, портные, гладильщицы, кружевницы, зубные врачи и т. п.). Инфекции и интоксикации могут вызвать воспаление М. п., невральгию; неврит бывает изолированный или одновременно с поражением других нервов. Пат. анатомию, патогенез см. Невриты, Полиневриты.—Заболевания М. п. сопровождаются вялым параличом или парезом (в зависимости от интенсивности процесса) иннервируемых им мышц (см. Нервы человека) с изменением электровозбудимости, расстройствами чувствительности и вегетативными явлениями (трофическими и вазомоторными). Паралич мышц, иннервируемых п. medianus, вызывает расстройства движения л характерное положение руки. Из движений расстраиваются пронация, сгибание кисти, движение большого пальца и 2-й и 3-й фаланг II и III пальцев руки. Интенсивность и распространенность параличей зависят от локализации процесса. При поражении М. п. в области плеча наблюдается расстройство всех вышеописанных движений: невозможно пропировать руку, сгибание кисти очень ослаблено, сгибание II и III пальцев во

2-й и_ 3-й фалангах не-

возможно; движения большого пальца—сгибание, отведение, противоположение другим пальцам—невозможны; наблюдается уплощение thenar’а вследствие атрофии его мышц; рука принимает характерный вид—main du singe (обезьянья лапа) (рис. 4). При поражении М. п. в нижних отделах предплечья или на кисти парализуются только мышцы thenar ’а—наблюдается его похудание, ограничение движений I пальца, главным образом противоположения его другим пальцам.

Расстройства чувствительности наблюдаются в виде анестезий, гипестезий или гиперестезий на наружных двух третях ладони, ладонной поверхности первых трех пальцев и наружной половине IV пальца, на тыльной поверхности двух последних фаланг II и III пальцев (рис. 5).—Т рофические расстройства выражаются в образовании пемфи-гоподобных пузырей на ладони и возвышении большого пальца, в появлении блестящей атрофической кожи, в обезображении или выпадении ногтей, в пигментации, расстройствах потоотделения, синюхе. При повреждении и воспалении М. п. наблюдаются и страдания суставов, чаще в виде тугоподвижности их,

. иногда анкилоза.—II е в р и т М. п. характеризуется очень живыми спонтанными болями, болью при давлении иа нервный ствол, па соответствующие мышечные массы: разгибание локтя, супинация очень болезненны; имеются кожная гиперестезия или гипестезия, трофические расстройства, особенно со стороны ногтей; параличи соответствующих мышц, сгибательная контрактура в 3 первых пальцах («griffe du median»). Очень часто при заболеваниях М. п. наблюдаются каузальгии (см.), что объясняется его богатством симпат. волокнами и связями с артериальной системой и периваскулярными оболочками. Часто паралич М. п. комбинируется с параличом n. ulnaris.

Диагноз заболеваний М. п, не представляет затруднений; приходится исключать гл. обр. прогрессивную спинномозговую мышечную атрофию (поражение обеих кистей без расстройств чувствительности), сирингомиелию и амиотрофический боковой склероз. Потеря трудоспособности при поражении М. п. на плече равна 45% (по данным Тинеля), 15— 20%—при ранении предплечья или кисти; правая сторона увеличивает инвалидность, равно как и наличие каузальгий.—П р о ф и -л а к т и к а касается гл. обр. предупреждения заболеваний М. п. от проф. вредностей. В зависимости от тяжести случая или условий воздействия работы на М. п. рекомендуется перемена профессии или временная приостановка занятий ею; в других случаях возможно изменение приемов работы или введение новой техники производства.—Л е ч е н и е преимущественно причинное и покоем; применяют электризацию, ионизацию, теплые ручные ванны, массаж с пассивными и активными упражнениями, позже—гимнастику с сопротивлением. При растяжениях, переломах костей, при повреждениях нерва—лечение хирургическое и хирургически-ортоподическое.

Оперативная техника. Обнажить М. п. можно в аксилярной в п а -д и н е, средней трети плеча, локтевой складке, верхней трети предплечья и на уровне запястья. В первом случае верхняя конечность отводится под тупым углом; проводят по краю выступа m. pe'ctor. maj. разрез от вершины кпадины до угла, образуемого m. pect. major с внутренней поверхностью плеча; после раз-роза кожи и подкожной клетчатки надрезают влагалище m. coraco-brach.; оттянув мышцу кверху, вскрывают апоневроз; влагалище обнаруживаемого сосудисто-нервного пучка вскрывают тупым путем: обнажившийся впо-реди других нервов и есть М. п. В средней трети плеча обнажают М. п. но линии, идущей от верхушки аксилярной впадины до середины локтевой складки, разрезом кожи и подкожной клетчатки длиной в 5 см; затем надрезают апоневроз двуглавой мышцы, оттягивая ее тупым крючком кнаружи; вскрывают второй апоневроз под двуглавой мышцей и обнаруживают М. п. Обнажение М. п. в локтевой складке производят по середине ее перпендикулярным к ней вертикальным

разрезом в 5—G см: после разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают между лигатурами кожные вены и по желобоватому зонду апоневроз, под к-рым обнажаются сосуды: кнутри от них на 1 см и находится М. п. В верхней трети предплечья после разреза кожи и подкожной клетчатки длиной 5—8 см от середины локтевой складки по середине передней поверхности предплечья рассекают апоневроз m. pronat. teretis и т. palm, long.; последнюю оттягивают кнутри—в переднем углу раны находят М. п., заложенный глубоко. При обнажении М. п. на запястье вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в 3—4 см делают кнутри па несколько см от сухожилия m. palm, long., рассекая апоневроз последней; затем рассекают другой апоневроз кнутри же и обнаруживают М. п.

Лит.; М a t us i s I., tlber Lahmungen des Nervus medianus, B., 1911; W a n d e 1 O., tiber Stdrungen im Gebiete des Nervus medianus, Deutsche Zeitschr. f. Ner-venhftilk., В. XXXI, p. 436, 1906.    А.    Щоголькок.

M ЕД И АСТИ H ИТ (mediastinitis) , воспаленно клетчатки средостения (mediastinum). В зависимости от локализации процесса в переднем или заднем отделе средостения различают передний и задний М.—Встречаются М. не часто. Чаще наблюдаются передние М. Так (по Hare’у), на 65 случаев М. (острых и хронических) в 50 случаях был передний М., в 12 случаях—задний и в 3 случаях—М. обоих средостений. Для развития и распрйстранения воспалительных процессов в средостении в высшей степени благоприятным моментом является присутствие здесь рыхлой, богатой лимф, сосудами соединительной ткани. Через средостение проходят многочисленные лимф, пути, несущие лимфу от различных областей тела. Поэтому понятно, что при наличии воспалительных процессов в том или другом участке организма инфекция может распространиться через лимф, пути на mediastinum. Кроме того богатство средостения лимф, путями обусловливает быстрое всасывание инфекционных начал и благодаря этому тяжелое течение локализующихся в средостении воспалительных процессов, быстро ведущих к общему септическому заражению организма. Различают острый и хрон. М. Наибольшее клин, значение имеет острый инфекционный М.

Острый М. может развиваться вследствие различных причин. 1) II е р в и ч н о— вследствие действия прямой травмы (огнестрельные и колотые раны, осложненные переломы грудины и ребер), когда инфекция внедряется в средостение механическим насилием или инородным телом (застрявшая пуля, осколок снаряда, клочок одежды и пр.). Иногда возможно развитие М. и после действия тупого насилия. 2) Чаще всего М. развивается вторично. а) Путем йепосредственного распространения инфекции (per continuitatem) с органов inediastini или его окружности. Сюда относится распространение воспалительных процессов на mediastinum с шеи (при воспалении рыхлой клетчатки, окружающей большие шейные сосуды, впереди и позади гортани и трахеи, особенно же позади глотки и пищевода). Флегмоны в окружности пищевода и дыхательного горла могут легко распространяться per continuitatem на mediastinum. Довольно часто к развитию тяжелых гнилостных М. ведет | перфорация пищевода, особенно при ипород- ! ных телах его (с усовершенствованием и распространением эзофагоскопии случаи М. на почве инородных тел пищевода встречаются реже). Причинами развития М. могут быть также заболевания плевры и околосердечной сумки (прорыв эмпиемы или перикардиального эксудата), а также переход воспалительных процессов с позвоночника, ребер, грудины и т. д. и с гнойпорасплавленных лимф, .желез,

б) Наконец М. могут развиваться метастатическим путем:    перенос    инфекции

кровеносным или лимф, путем при инфекционных б-нях (особенно при рожеитифо, пневмонии и пр.) и при гнойных воспалениях (наир, панариций, флегмона, абсцес) на отдаленных участках тела.

Острый М. может протекать в виде флегмоны или абсцеса. Особенно опасны флегмоны, сопровождающиеся разлитой инфильтрацией рыхлой клетчатки, без наклонности к образованию

гноя (подобные флегмоны не так редко распространяются на средостение с области шеи). Абсцесы, расположенные в переднем средостении, могут прорываться иногда наружу или могут быть излечены относительно простой операцией. Гораздо тяжелее протекают и трудно доступны для лечения абсцесы и флегмоны заднего средостения, к-рые, хотя иногда и развиваются кверху (по направлению к шее— jugulum, надключичная ямка), но б. ч. занимают глубокое положение в средостении, могут спускаться книзу и, проходя между ножками диафрагмы, в нек-рых случаях достигают ретроперитонеального пространства. Скопления гноя в заднем средостении могут прорываться в соседние серозные полости и полые органы.—Из клинических явлений острого М. следует поставить на первое местосильную боль позади грудины, наступающую часто приступами и нередко усиливающуюся при каждом ударе сердца. Боли бывают также сзади около позвоночника. При наличии переднего М. грудная кость может быть чувствительна к давлению и поколачиванию. Обычно М. сопровождается высокой t°. Часто наблюдаются потрясающие ознобы и поты. Большинство-б-пых погибает вскоре от общей септической инфекции. Если дело доходит до образования в-средостении абсцеса, то предсказание становится относительно более благоприятным. Пробный прокол, сделанный в III или IV межребер-ном промежутке непосредственно у края грудины (при переднем М.), может обнаружить присутствие гноя. При развитии большого абсцеса в средостении скоро наступают явления сдавления эксудатом соседних органов—сердца, больших сосудов, нервов, дыхательной трубки и пр., в результате чего развиваются расстройства сердечной деятельности и дыхания, боли и т. д. В далеко зашедших случаях М. может появиться отечная припухлость на шее (над jugulum, в надключичной ямке), что имеет для распознавания М. очень большое значение. Если причиной заднего М., как это нередко бывает, является перфорация пищевода, наир, инородным телом, то вследствие поступления воздуха из желудка образуется эмфизема средостения, к-рая может обнаружиться появлением подкожной эмфиземы на шее (припухлость, крепитация). При осложнениях в виде вскрытия гнойника куда-либо в полостные органы развивается сложная картина заболевания. с симптомами, свойственными заболеваниям данных органов.

Распознавание М. при наличности характерных болей, лихорадки и симптомов сдавления соседних органов наряду с наличием заболеваний и повреждений пищевода, дыхательного горла, позвоночника и пр., могущих быть этиологическими моментами для развития М., не представляет больших трудностей. При явно намечающейся картине абсцеса всякое сомнение исчезает. В начальных случаях и случаях запущенных (со вскрытием гноя в соседние полости) диагноз труден. Нередко трудно различить, где локализуется процесс—в переднем или заднем средостении.— Предсказание при всяком остром М. представляется в высшей степени серьезным. Особенно неблагоприятным оно является при флегмонозных М. без наклонности к образованию гноя. Б. ч. подобные б-ные погибают от общего септического заражения. При вскрытии абсцеса-в дыхательное горло может наступить смерть от задушения. Абсцесы, 'развивающиеся в переднем средостении, дают лучшее предсказание, как менее опасные по своему течению и более доступные для оперативного вмешательства, а также потому, что в таких •случаях возможно самопроизвольное излечение путем вскрытия абсцеса наружу в межре-■берном промежутке, jugulum или в каком-либо другом отдаленном участке (путем распространения гноя под кожей). Скопления гноя при М. могут прорываться в трахею, пищевод, сердечную сумку, плевру.—Помимо того серьезного значения, к-рое имеет М. сам по себе, большое клин, значение могут иметь развивающиеся после М. мозолистые рубцы, сращения, сморщивания охваченных процессом тканей, влияющие на положение и функцию соседних органов (сердечная сумка, сердце, плевра, легкие). Благодаря непосредственному соединению околосердечной сумки с медиастинальной клетчаткой может иметь место переход хрон. воспаления перикарда (хрон. адгезивный перикардит) на клетчатку средостения, что ведет к развитию медиастино-перикардита. Как результат этого хрон. процесса образуются сращения между сердцем и околосердечной сумкой, с другой стороны, разрастающаяся рубцовая ткань может распространяться на клетчатку средостения, большие сосуды, пищевод, диафрагму, плевру. В результате всего этого сердце с околосердечной сумкой оказывается приращенным к передней грудной стенке или плотно охватывается соединительнотканными массами. Разрастающаяся соединительная ткань стечением времени уплотняется, приобретает характер мозолистых пленок, в к-рые бывает замуровано сердце (мозолистый перикардит). При сморщивании этих масс происходит сжатие сердца и затруднение его работы, особенно диастолы, причем благодаря сдавлению тонкостенных предсердий и больших вен создается существенное препятствие для притока в сердце венозной крови. При сращении сердца с передней грудной стенкой устранение сердечных расстройств достигается операцией Брауера (мобилизация передней грудной стенки путем обширной резекции ребер в предсердечной области); в случаях, где сердце замуровано в окружающей его омозолелой рубцовой ткани, применяется оперативное освобождение сердца от сращений (cardiolysis endopericardiaca).

Лечение М. может быть только хирургическое, и надежда на успех операции возможна только при своевременном распознавании и доступности очага заболевания для оперативного вмешательства. Вообще говоря, хир. лечение М. является успешным только при формах, сопровождающихся развитием абсцеса.—С п о -собыоперативного вмешательства при М. различны в зависимости от случая и локализации процесса в переднем или заднем средостениях. Передние М. менее опасны, и оперативное вмешательство здесь относительно просто в виду большей доступности переднего средостения, чем заднего. Вскрытие переднего средостения для опорожнения гноя было произведено еще Галеном. Особенно благоприятными являются случаи, где существует легко определяемый абсцес вблизи грудины или jugulum. В таких случаях достаточно бывает простого разреза. При позадигрудинном аб-сцесе необходимо произвести вскрытие гнойника, создав доступ к нему путем трепанации или б. или м. обширной резекции грудины. В известных случаях можно вскрыть гнойник из окологрудинного разреза, резецировав один или два реберных хряща близ грудины, причем следует предварительно посредством пробной пункции убедиться в присутствии гноя.'— При задних М. приходится поступать различно в зависимости от случая. Там, где М. вызывается воспалительным процессом, спустившимся с шеи, или при глубоком нагноении, локализующемся в заднем средостении и поднимающемся кверху (в надключичную ямку, jugulum, позади пищевода), иногда достаточно бывает широкого разреза со стороны шеи (шейная медиастинотомия—mediastinotomia collaris). В таких случаях проводят разрез, как при эзофаготомии, обнажая пищевод; разрез удлиняют до jugulum, чтобы проследить пищевод возможно дальше книзу (к верхней апертуре грудной клетки). Если околопищеводная флегмона находится в верхней части средостения, то можно добраться со стороны шеи до Dm посредством разреза над ключицей, проникая между обеими головками m. sterno-cleido-ma-stoidei, иногда при помощи поперечного отделения этой мышцы от ключицы. Для дальнейшего лучшего оттока гноя после вскрытия М. со стороны шеи следует в послеоперационном периоде держать б-ного в Тренделенбургов-ском положении. Вскрытие М. со стороны шеи может быть успешно произведено в случаях, где скопление гноя опускается в mediastinum не ниже Бщ. Первый случай успешного лечения М. при помощи шейной медиастинотомии принадлежит Разумовскому. При глубоком расположении гнойника в заднем средостении приходится вскрывать mediastinum сзади (задняя дорсальная медиастинотомия). Существует много способов дорсальной медиастинотомии, предложенных различными хирургами с целью обнажения грудной части пищевода, бронхов, вскрытия гнойных скоплений в заднем средостении (Насилов, Quenu и Hartmann, Bryant, Rehn, Enderlen и др.). Для вскрытия гнойного М. сзади (перфорация пищевода инородным телом, при зондировании и пр.) рекомендуется вскрывать mediastinum вправо от позвоночника и только при определенных показаниях-—слева, причем следует избегать повреждения плевры.

Лучшим путем для вскрытия абсцесов заднего средостения является costotranversecto-mia. Паравертебральным разрезом, разделив мускулатуру на обе стороны, обнажают поперечные отростки нескольких позвонков, которые частью резецируют; также резецируют вертебральные концы нескольких ребер. Другие хирурги рекомендуют резецировать ребра не у самого позвоночника, а лятерально от него соответственно углам ребер (Quenu, Hartmann) и отсюда проникать в mediastinum. Для вскрытия гнойных скоплений в заднем средостении Потарка (Potarca) предложил следующий способ: проводится разрез от II до VI ребра посредине между нозвоночниковым краем лопатки и линией остистых отростков грудных позвонков. В дополнение к этому разрезу проводятся еще два: в поперечном направлении у верхнего и нижнего концов вертикального разреза. Отсепаровываются и откидываются обе образовавшиеся створки, заключающие кожу и мышечный слой,—открываются III—V ребра. Каждое из этих ребер освобождается от надкостницы и резецируется на протяжении 3—5 см. Резецируемые участки доли-:-ны доходить со стороны срединной линии до концов соответствующих поперечных отростков. Перерезаются между двумя лигатурами межреберные артерии, разводятся в стороны остатки надкостницы и мышечного слоя. Обнажается плевра, к-рая' образует заворот при переходе с ребер на средостение. Плевру удается отделить и оттянуть в сторону, после чего получается нек-рый доступ к средостению.

Из хрон. специфических М. имеет клин, значение туб. М.; tbc средостения возникает вследствие прорыва казеозно перерожденных лимф, желез или вследствие перехода туб. процесса на средостение с грудины, в особенности же с позвоночника. Штейндлер (Steindler) среди своего материала, обнимающего 280 случаев спондилита, нашел в 25% ;всех случаев медиастинальные абсцесы. В клинике Эйзельсберга caries позвоночника почти в2/з случаев сопровождался рентгенологически установленными холодными абсцесами в заднем средостении. Туб. поражения средостения, особенно холодные абсцесы, могут лечиться путем активного хир. вмешательства. Пункция медиастинальных абсцесов с последующим впрыскиванием иодоформной эмульсии хотя и применяется иногда, но отвергается большинством хирургов как способ небезопасный. Более целесообразным приемом является опорожнение абсцеса путем резекции грудной кости и костотрансверзектомии при задних медиастинальных абсцесах. Подобное оперативное вмешательство особенно показано в случаях сдавления абсцесом окружающих органов (сдавление спинного мозга с параличами, сдавление дыхательной трубки, дисфагия и т. д.).

Лит.: Алексеев А., Хирургия грудной части пищевода, дисс., СПБ, 1914; Горбачевский А., О гнойниках переднего средостения, Хир. арх. Вельяминова, т. XXX, стр. 175, 1914; Куприянов П., Случай частичной резекции грудины по поводу переднего гнойного медиастинита, Вести, хир., т. VIII, кн. 22,1926; Лисицын М., Два случая первичного острого гнойного медиастинита, Научн. мед., 1920, № 4—5; Паси-л о в, Oesophagotomia et resectio oesophagi endothora-eica, Врач, 1888, № 25;' Петрашевская Г., Случай операции по поводу заднего гнойного медиастинита, Вести, хир., т. VIII, кн. 22, 1926; Разумовский В., Случай гнойного медиастинита, Рус. хир. арх., т. II, 1 899; ТеребинскийН., По -поводу задней медиастинотомии, Нов. хир. арх., т. IV, № 15, 1924; BonnE., Zur operativen Behandiung der akuten Media-stinalabszesse, Deutsche Ztschr. f. Chir., B. CLVIII, 1920; Konjetzny G., Ein Beitrag zur Kenntnis u, chirur-Kische Behandiung der phlegmonSsen Mediastinitis, ibid., B. CXCVII, 1926; Pot area J., La chirurgie intra-mfediastinale postferieure, P., 1898; S e i f f e r t, t)ber •die Behandiung eitriger Prozesse im Mediastinum, Ze.n-tralbl. f. Chir., 1925, № 22. См. также лит. к ст. Средостение.    В.    Боголюбон.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
23c201f16391ea07472ae557f0061e26