Русскоязычный медицинский портал

 

MATKA


739   -

MATKA. c одержание:

I. Анатомия, гистология и физиология..... 57

II. Эмбриология.................. 68

III. Пороки развития матки..........  .    70

IV. Неправильные положения матки....... 76

V. Повреждения матки  ............. 83

VI. Воспалительные процессы........... 88

VII. Перфорация.................. 96

VIII. Новообразования................ 101

Миомы и фибромиомы матки........ 101

Рак матки.................. 117

Саркомы и эндотелиомы матки....... 136

IX. Функциональные заболевания........ 138

X. Маточные кровотечения............ 142

XI. Профессиональные заболевания матки ....    151

I. Анатомия, гистология и физиология.

Матка (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовох! полости; лежит в геометрическом центре таза, на одинаковом, расстоянии от симфиза и крестца, от правой и левой боковых стенок таза, на такой высоте, что верхний конец ее, маточное дпо, не выступает за плоскость входа в таз (рис. 1). Обыкновенно в стоячем положении женщины конец этот бывает обращен кверху и кпереди, нижний же, влагалищная часть маточной 1нейки,—книзу и кзади:, т. е. матка бывает наклонена кпереди, находится в положении anteversio. При этом продольные оси обеих главных частей М., ее тела и шейки, или представляют собой одну почти прямую линию или же ось тела М. сходится с осью маточной шейки под тупым углом, открытым кпереди,— anteflexio uteri. Благодаря такому положению

М. обычно легко прощупывается при бимануальном исследовании, причем наружная рука исследующего пальпирует заднюю стенку М.

Через брЮШНЫе ПОКр««и а пя тп,ттт.т

ней руки нащупывают переднюю стенку шейки и тела матки через передний свод влагалища.

Указанное положение матки обус-1 ловливается целым ( рядом факторов: с одной стороны, здесь играют роль факторы генетического порядка, с другой — упругость стенок как самой М., так и связанного с ней влагалища, в просвет которого М. вставлена

своей суженной частью, затем действие маточных связок, внутрибрюшное давление, влияние со стороны соседних органов, особенно мочевого пузыря, поддержка со стороны тазового дна и пр. Что касается роли маточных связок, то круглые связки (ligamentum teres, s. rotundum uteri), представляющие собой мышечные шнурки длиной в 13—14 см и толщиной с карандаш, отходят от углов матки и идут сначала дугообразно к боковым стенкам таза, а потом поднимаются косо кверху и кпереди и проходят через паховые каналы, оканчиваясь в толще больших половых губ; они несколько тянут дно М. по направлению кпереди; широкие маточные связки (ligamenta lata uteri)—дупликатуры брюшины, отходящие от ребер М. и прикрепляющиеся к боковым стенкам таза,—с одинаковой силой тянут М. вправо и влево, вследствие чего она занимает срединное положение; наконец маточно-крестцовые связки (ligamenta sacro-uterina), или ретракторы М. (см. Дуг-ласово пространство), представляющие собой мышечные ленты, отходят от задней стенки М. в области перешейка, идут, дугообразно изгибаясь, кзади и прикрепляются к передней поверхности крестца; они оттягивают нижнюю часть маточного тела и верхнюю часть шейки кзади, что в сочетании о влекущим действием круглых связок на маточное дно по направлению кпереди и обусловливает анте-версию и антефлексию М. Изложенный взгляд на значение маточных связок в происхождении положения М. разделяется далеко не всеми авторами. — Из соседних с М. органов особенно большое влияние на ее положение оказывает мочевой пузырь: при наполнении его (рис. 2) матка несколько приподнимается, и степень наклонения ее кпереди уменьшается, при опорожнении же пузыря (рис. 3) она опускается, и антеверсия ее усиливается. Наполнение и опорожнение прямой кишки оказывают также влияние на положение М., хотя и меньшее, чем наполнение и опорожнение пузыря. Кроме того М. изменяет свое положение под влиянием колебаний внутри брюшного давления и некоторых других моментов.

По внешнему виду М. обычно сравнивают с грушей, более толстая часть к-рой сплющена и передне-заднем направлении.—Р азмерн М. у взрослой женщины представляют значительные колебания: длина всей М. колеблется от 6 см (Hoffmann) до 9,4 см (Krause), ширина в области дна—от 3,4 до 6,1 см (Krause), вес— от 25 до 120 8 (Hoffmann). Эти колебания зависят гл. обр. от того, были ли роды у данной женщины или нет. Во время беременности в М. наблюдается не только значительная гипертрофия, но и размножение мышечных клеток; в послеродовом же периоде величина последних

возвращается к норме, число же клеток не уменьшается; поэтому М. у рожавших женщин больше по объему и по весу.—Соответственно наружным очертаниям М. в ней различают два главных отдела: расширенный верхний— тело М. (corpus uteri) и суженный нижний—м а т о ч -н у ю шейку (cervix-uteri). Каждый из этих отделов в свою очередь делится на несколько частей, а именно в теле различают: 1) д н о М. (fundus uteri')—самую верхнюю часть, расположенную выше места отхождения Фаллопиевых труб; 2) верхний сегментиЗ) нижний сегмент, ав шейке: 1) н а д в л а г а л и щ -ную часть (portio supravaginalis), лежащую выше места прикрепления влагалищных сводов, и 2) влагалищную часть (portio vaginalis), вдающуюся в просвет влагалища. Т. к. задний влагалищный свод лежит выше, чем передний,то нек-рые авторы (напр. Славянский) делят маточную шейку не на две, а на три части (рис. 4), а именно: 1) собственно над-влагалищную часть, расположенную выше горизонтальной плоскости, проведенной через место прикрепления заднего свода; 2) среднюю часть, лежащую между этой плоскостью и плоскостью, проведенной через место прикрепления переднего свода, и 3) собственно влагалищную часть, лежащую ниже этой последней плоскости. Влагалищная часть шейки имеет различную форму у женщин нерожавших и у женщин рожавших: у первых форма ее более коническая, у вторых •— цилиндрическая.

Вопрос о нижнем сегменте маточного тела до последнего времени принадлежал к числу наиболее спорных в акушерстве. Многие авторы с К. Шредером (Schroeder) во главе держались того взгляда, что нижний сегмент есть как физиологически, так и анатомически обособленная часть М., именно ее тела—часть, к-рую можно различать уже в неберомонном состоянии женщины. Другие (Bandl, Kustner) производили нижний сегмент из верхней части шейки. Третьи (Scliatz, Fehling и др.) совершенно отрицали существование нижнего сегмента, различая в М. лишь два отдела: тело и шейку. Четвертые, напр. Цвейфель (Zweifel), признавали, что нижний маточный сегмент образуется лишь во время родов. Байер (Bayer),, отрицая существование в небеременной М. нижнего сегмента как обособленного отрезка, высказал взгляд, что он может возникать во время беременности или из тела М. или из шейки. Наконец в новейшее время в пауке получило широкое распространение учение Ашофа (Aschcff), согласно к-рому внутренний маточный зев, издавна считаемый границей между полостью шейки (цервикальным каналом) и полостью-тела М., представляет не отверстие, а узкий канал длиной до 1 см. Канал этот макроскопически лежит в суженной части М., т. е. в шейке, хотя во время беременности, расширяясь, входит в состав полости, содержащей плодное яйцо, т. е. полости тела М.; при микроскоп, же исследовании его стенок оказывается, что выстилающая их слизистая имеет структуру, сходную со структурой слизистой канала тела матки. Содержащую этот канал промежуточную часть М., которой Ашоф дал название перешейка (isthmus), он и считает за нижний сегмент Шредера. Этот взгляд Ашофа был в общем подтвержден исследованиями целого ряда авторов, среди которых особенно заслуживают упоминания новейшие обстоятельные исследования в Германии Штиве (Stieve), а в СССР—Тарло.

М. представляет собой полый орган, причем заключающаяся внутри ее полость соответственно двум главным отделам этого органа также делится на 2 отдела: в теле М. находится собственно полость М. (cavum uteri), а в шейке—цервикальный канал (canalis cervicis uteri). Полость М. на фронтальном разрезе имеет форму сферического* треугольника, стороны к-рого выпуклы кнаружи (см. отд. таблицу, рис. 19), причем как очертания, так и" величина ее у женщин нерожавших являются несколько иными, чем у рожавших (см. отд. таблицу, рис. 20). В трех углах треугольника находятся отверстия, сообщающие полость М. с соседними полостями, а именно: в верхних двух—маточные отверстия Фаллопиевых труб, ведущие в каналы яйцепроводов, в нижнем—т. н. «анат. внутренний зев М.» (orificium uteri internum), сообщающий полость М. с каналом перешейка. Канал этот является самым узким местом маточной полости. В нижней своей части он сообщается отверстием, носящим название «гист. внутреннего зева», с цервикальным каналом, к-рый у нерожавших женщин имеет веретенообразную форму (см. отд. таблицу, рис. 19), т. е. к середине оп расширяется, а затем опять суживается и наконец открывается на верхушке влагалищной части круглым или поперечноовальным (у нерожавших женщин) отверстием (см. отд. таблицу, рис. 11)—наружным маточным зевом (orificium uteri externum). При первых же родах наружпый зев у женщины обыкновенно надрывается, чаще по сторонам, и потому у рожавших женщин представляется в виде поперечной щели (см. отд. таблицу, рис. 12), реже—в виде отверстия звездчатой формы; вследствие этих надрывов у рожавших женщин меняется и форма самого цервикального капала: вместо веретенообразной она становится конической, причем верхушка

конуса обращена кверху, а основание—книзу. Длина полости матки, считая от внутренней поверхности дна до наружного зева, колеблется у взрослой женщины в тех же пределах, как и общая величина М. В среднем у нерожавших женщин длина эта равняется около 7 см, у рожавших—8, из к-рых 5—10 мм падают на канал перешейка, а из остальных приблизительно 2/3 падают на полость М. и 7з на цервикальный канал. Несмотря на то, что полость М. у взрослой женщины имеет довольно значительные размеры в длину, а также и в ширину, емкость ее при обычных условиях является очень небольшой: по Саппею, Краузе и Тестю (Sappey, T6stut), она равняется 2—3 см3 у нерожавших женщин и 3—5 см3—урожавших. Зависит это оттого, , что передняя стенка маточной полости близко прилежит к задней, и потому на поперечных разрезах полость эта представляется в виде узкой поперечной щели (см. отд. таблицу, рис. 18).

На всем своем протяжении полость М. выстлана слизистой, к-рая и образует самый внутренний слой маточной степки — эндометрий, имеющий в различных отделах различную толщину: от '/а до 7 мм (в теле матки толщина эта варьирует в зависимости от различных фаз овариально-маточного цикла).

Следующим слоем, к которому слизистая прилегает вплотную, без .всякого подслизи-стого слоя, является. мощный, от 17г до 2 см толщиной, мышечный слой—миометрий, составляющий главную часть всей массы М. Наконец снаружи тело М. одето брюшиной, к-рая и может быть рассматриваема как третий слой маточной стенки,—периметрий.—Э ндомет-р и й в различных отделах М. уже макроскопически выглядит неодинаково: в полости тола М. он у взрослых женщин представляется гладким, в цервикальном же канале на его поверхности заметны ясно выраженные складки, расположенные наподобие пальмовых листьев; отсюда старинное анатомическое название их «plicae palmatae». Слизистая в разпых отделах М. различается и по своему гист. строению. В частности, что касается покровного ее эпите-л и я, то во всех отделах маточной полости это—однослойный цилиндрический эпителий, местами снабженный мерцательными ресничками (колебания к-рых происходят по направлению сверху вниз), местами же состоящий из сецернирующих клеток; в тёле М. клетки его ниже (их высота равняется 25—30 ц), шире, снабжены овоидными ядрами, лежащими посередине клеток; подобную же морфол. структуру имеет и покровный эпителий в канале перешейка, тогда как в цервикальном канале клетки покровного эпителия более высоки (их высота колеблется от 35 до 60 ft), более узки, ядра их имеют палочкообразную форму и располагаются у основания клеток. Далее эпителий слизистцй цервикального канала красится муцикармином (реакция на слизь), эпителий же слизистой канала перешейка, и полости тела М. не красится.

Строма слизистой во всех отделах М. состоит из сети тонких соединительнотканных волоконец, в петлях к-рой расположены различной формы клетки. При этом в строме слизистой тела М. можно гистологически различать два слоя: более поверхностный, периодически изменяющийся в различные фазы менструального цикла, т.н. функциональный слой, строма к-рого является более рыхлой и содержит частью веретенообразные, частью звездчатые клетки, и более глубокий, не подвергающийся особым изменениям базальный ело й, строма к-рого представляется более плотной и содержащей лишь веретенообразные клетки. Некоторые авторы (Hitsch-mann, Adler) различают в слизистой тела М. не два, а три слоя: поверхностный компакт- ■ пый, средний губчатый и самый глубокий базальный. Строма слизистой цервикального канала менее богата клетками и более волокниста, причем волокна в ней несколько толще и грубее. Строма слизистой, выстилающей канал перешейка, по своей гистологической структуру представляет нечто среднее между стромой слизистой тела М. и таковой же цервикального-канала.

Железами (glandulae uterinae) слизистая тела М. очень богата, причем они имеют вид длинных, узких, совершенно не ветвящихся или дихотомически ветвящихся на. конце трубочек, пронизывающих всю толщу слизистой до самого миометрия; впрочем как вид этих желез, так и их размеры резко меняются в различные стадии менструального цикла. Слизистая перешейка содержит такие же железы, как и слизистая тела М., но количество их здесь гораздо меньше и располагаются они иначе, чем в этой последней: тогда как в слизистой маточного тела железистые трубки имеют направление снизу и снутри кверху и кнаружи, в слизистой перешейка они идут косо сверху и снутри книзу и кнаружи.

Что касается наконец желез цервикальной слизистой, то они отличаются более широким просветом, а главное — они многократно ветвятся наподобие оленьих рогов и местами образуют расширения, придающие им вид аци-нозных желез (рис. 5). Эпителий в железах

различных отделов М. представляет такие же различия, как и покровный эпителий.

Маточные железы выделяют секрет, к-рый в противоположность влагалищному секрету имеет щелочную реакцию. И по характеру этого секрета железы полости тела М. отличаются от желез цервикального канала: выделяемый первыми секрет более жидок, водянист, вторые же выделяют тягучую, стекловидную слизь, к-рая, скопляясь в цервикальном канале, образует здесь нечто вроде пробки (слизистая пробка-Кристеллера). Пробке этой приписывают важное значение. В то время как полость влагалища даже у совершенно здоровых женщин содержит массу разнообразных микробов, полость М. при нормальных условиях совершенно стерильна; препятствием для проникновения микробов из рукава в М. и является пови-димому эта слизистая пробка. В области наружного зева покрытая однослойным цилиндрическим эпителием и богатая железами слизистая цервикального канала переходит в слизистую влагалищной части, к-рая по своему строению похожа на слизистую влагалища: подобно этой последней она выстлана многослойным плоским эпителием, клетки к-рого богаты гликогеном, и лишена желез. Впрочем поблизости от наружного зева в ней нередко попадаются железы, но это — железы, принадлежащие собственно цервикальной слизистой.

Миометрий, средний, наиболее мощный слой маточной стенки, как показывает уже самое название его, состоит гл. обр. из мышечной ткани, именно—из гладких мышц с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. Содержание в нем соединительной ткани возрастает в различных отделах М. по направлению сверху вниз: в шейке содержание ее больше, чем в стенках тела М.; особенно же выражена соединительнотканная структура миометрия во влагалищной части; равным образом и эластическими волокнами шейка М., особенно влагалищная ее часть, богаче, чем тело М. Что касается самих мышечных пучков, то, если рассматривать срезы из М. взрослой женщины, трудно подметить в расположении пучков какой-либо порядок. Чтобы составить себе представление об архитектуре миометрия, надо начать изучение его с ранних стадиев утробной жизни, когда маточная мускулатура является более простой и порядок расположения отдельных ее слоев не нарушается ни сосудами ни примесью мышечных пучков маточных связок; затем уже легче проследить шаг за шагом постепенное усложнение ее архитектуры вплоть до возраста полового созревания женщины. Мускулатура М., подобно мускулатуре нек-рых других полых органов, в своей основе состоит из трех, слоев (Werth, Груздев): наружного продольного (субсер озного), среднего циркулярного и внутреннего продольного (с у б -мукозного). В теле М. наиболее развитым является циркулярный слой, состоящйй из колец, которые в верхнем отделе маточного тела окружают рога матки перпендикулярно к их оси и косвенно к средней линии матки, а чем дальше книзу, тем занимают все более и более горизонтальное положение. Сказанное-относится однако лишь к верхнему сегменту маточного тола, в нижнем же сегменте и в шейке сравнительно более выраженными являются продольные мышечные пучки, которые, идя книзу, частью теряются в толще влагалищной части, частью, огибая своды, переходят в стенки влагалища, тесно связывая его с маткой. Указанные отношения присущи и миометрию взрослых женщин, хотя здесь правильность расположения отдельных слоев, особенно в периферических частях миометрия тела, нарушается, во-первых, благодаря прохождению крупных сосудов, во-вторых, благодаря при-вхождению мышечных пластов, являющихся продолжением мускулатуры маточных связок.—

Длина отдельных мышечных клеток миометрия по новейшим исследованиям Тарло колеблется от 60 до 80 в теле М. и от 30 до 40 /« в маточной шейке. Местами в миометрии боковых частей М., особенно в миометрии надвлагалищной части шейки, попадаются остатки Вольфовых ходов (Гартнеровских каналов). Ходы эти, являющиеся у зародыша выводными протоками первичных почек (Вольфовых тел), у взрослых женщин входят в состав паровария, или придатка яичника, идут дугообразно в широких маточных связках по направлению к ребрам М., внедряются в области перешейка в миометрий и спускаются книзу, переходя затем в боковые стенки влагалища. Под микроскопом

остатки Гартнеровских каналов представляются в виде различной формы и величины эпителиальных включений, то сплошных то снабженных просветом, к-рый выстлан однослойным высокоцилиндрическим мерцательным эпителием, местами переходящим в кубический и даже пластинчатый, притом лишенный мерцательных ресничек (рис. 6).

Периметрий, или маточная брюшина, образующий самый наружный слой маточной стенки, представляет непосредственное продолжение брюшины мочевого пузыря. Перейдя с последнего на М. в области «гист. внутреннего зева», брюшина покрывает переднюю стенку маточного тела, причем в области перешейка рыхло прикрепляется к подлежащему миомет-рию и легко может быть отсепарована от него, на границе же перешейка с верхним сегментом маточного тела плотно прикрепляется к мио-метрию и в таком виде доходит до дна М., выстлав к-рое, переходит на заднюю стенку М. Здесь она спускается значительно ниже, чем спереди: она доходит не только до границы между телом М. и шейкой, но выстилает и над-влагалищную часть шейки и даже верхнюю треть задней стенки влагалища. С боков от М. маточная брюшина образует дупликатуры, идущие от ребер М. к боковым стенкам таза,— упомянутые выше широкие маточные связки. Т. о. тело М., за исключением узких щелей по бокам, где лежит разделяющая оба листка широких связок прослойка клетчатки, всюду оде-

топериметрием. Что касается шейки М., то брюшина имеется лишь на задней стенке надвла-галищной части, спереди же и с боков шейка окружена парацервикальной клетчаткой, а влагалищная часть шейки, как уже было сказано выше, покрыта снаружи слизистой, похожей на слизистую влагалища.

Главным кровеносным сосудом, питающим матку, является маточная артерия (a. uterina). Отойдя от a. hypogastrica, она проходит в основании широкой маточной связки, где перекрещивает мочеточник, располагаясь кпереди от него, подходит к М. приблизительно на границе перешейка с верхним сегментом маточного тела и здесь делится на две ветви: одна, a. cervico-vaginalis (шеечнорукавная), идет вниз, снабжая кровью шейку и влагалище, другая, штопорообразно извиваясь, идет по ребру М. вверх, к углу матки, где она анастомозирует с окончанием a. sperm, int. (внутренней семенной); поднимаясь вверх, эта вторая, главная ветвь a. uterinae отдает в передней и задней стенках М. ряд горизонтальных вторичных ветвей, от к-рых отходят ответвления в радиальном направлении; горизонтальные ветви правой и левой маточных артерий анастомозируют между собой по средней линии М. в задней и передней стенках ее. Кроме маточной артерии М., именно самая верхняя часть ее, область дна, снабжается кровью из a. sperm, int., к-рая, отойдя от брюшной аорты или почечной артерии (правая a. sperm, int. чаще отходит от аорты, левая—от почечной артерии), идет вниз по m. psoas, перекрещивает по пути мочеточник и, спустившись в малый таз, вступает в самый боковой отдел широкой связки—lig. suspensorium ovarii; дойдя между двумя листками этой связки до воронки трубы, a. sperm, int. отдает ветку для питания последней, идет затем тотчас ниже места прикрепления яичника, отдавая целый ряд што'порооб-разно извитых ветвей в ворота яичника, и направляется к углу М., где и анастомозирует с окончанием a. uterinae. Кроме этих двух главных сосудов верхняя часть тела М. получает еще кровь из артерии круглых связок. Наиболее бедной сосудами из различных отделов М. является, по • Мопткову, область перешейка.

Питающие М. артерии сопровождаются соответствующими венами, обыкновенно каждая артерия—двумя венами, причем с практи-1еской точки зрения не лишено значения, что из двух вен, сопровождающих маточную артерию, одна лежит обыкновенно вместе с артерией спереди от мочеточника, другая—сзади.— Лимфатические сосуды, отводящие лимфу из М., располагаются в широких маточных связках двумя пучками: один пучок, к-рый состоит из сосудов, несущих лимфу из шейки и нижней части тела М., располагается в основании широкой связки вместе с маточной артерией, и составляющие его сосуды вливаются в подвздошные железы, лежащие у боковых стенок таза, на подчревных и подвздошных со- ‘ судах; другой пучок, образованный лимф, сосудами, отводящими лимфу из верхних частей тела матки, и лимф, сосудами Фаллопиевых труб и яичников, лежит в верхнем отделе широкой связки, по ходу a. sperm, int., и впадает в поясничные лимф, железы, лежащие на аорте и нижней полой вене около места их бифуркации. В самой толще маточных стенок ток лимфы происходит от слизистой по направлению к подсерозному слою, т. е. изнутри кнаружи (Фридолин), причем подсерозный слой отличается, по Мержеевскому, чрезвычайным богатством лимфы.

Что касается иннервации М. (см. Вегетативная нервная сштема и относящиеся сюда рисунки табл. I, рис. 3, табл. II, рис. 6 и табл. III, рис. 12), то М., подобно другим органам, принадлежащим к внутреннему отделу женского полового аппарата, получает как симпат. нервы, так и спинальные. Первые идут из нижнего подчревного сплетения и пограничного симпат. ствола, вторые—от II—IV крестцовых нервов. Указанные нервы образуют в клетчатке сбоку и сзади от маточной шейки и верхней части влагалища густое сплетение с заложенными в нем многочисленнымй нервными узлами. Франкенгейзер (Frankenhauser), впервые исследовавший его, принял это сплетение за один обширный нервный узел и дал ему название шеечного узла (ganglion cervicale). Последующимиработами гл. обр. русских исследователей выяснено было однако, что т. н. ganglion cervicale Frankenhauseri—вовсе не ганглий в собственном смысле слова, а сплетение симпат. и спинальных нервов, содержащее много нервных узлов. Из этого-то сплетения и отходят нервы М.—как чувствительные, так и двигательные, как мякотные, так и безмякот-ные. Распределение этих нервов в толще маточных стенок было предметом многочисленных работ, среди к-рых видное место принадлежит опять-такиработам русских авторов. Синицын, исследовавший распределение нервов и нервных окончаний в стенке М. и влагалища у нек-рых мелких млекопитающих, нашел, что в стенку М. входят как мякотные, так и безмя-котные стволы, причем последние в сравнительно небольшом количестве. Стволы эти идут сначала по соединительнотканным прослойкам между мышечными пучками наружного слоя миометрия, б. ч. в сопровождении сосудов, и. достигши границы между наружным продольным и внутренним циркулярным слоями мышц, расходятся в продольном направлении, отдавая боковые ветви, которые в свою очередь дают веточки, идущие в различных направлениях.

Если следить затем за судьбой исключительно безмякотных волокон, то нетрудно убедиться, что в конце-концов из них благодаря постепенному делению возникает густое нервное сплетение, от к-рого отходят тончайшие концевые нити, проникающие между отдельными мышечными клетками и распадающиеся на боковые варикозные веточки, опутывающие каждую клетку. Проследив безмякотные волокна в слизистой М., Синицын нашел, что вокруг маточных желез имеются сети из тонких нервных волоконец, от к-рых отходят тончайшие нити, прободающие membrana limitans желез, непосредственно прилегающие к клеткам железистого эпи^лия и заканчивающиеся пери-целлюлярными концевыми аппаратами в виде комочков, пуговок или гроздочек. Подойдя к покровному эпителию слизистой М., безмякотные волокна идут нек-рое.расстояние под ним и отдают варикозные ниточки, заканчивающиеся утолщениями или вздутиями между эпителиальными клетками. Мякотные волокна образуют, по Синицыну, чувствительные окончания в мышцах матки; в слизистой пгейкп Синицыну удалось открыть особую форму чувствительных окончаний их—в виде стелющихся кустиков. Различные отделы М. снабжены нервами, по Синицыну, довольно равномерно.

Найдич, исследовавший нервы женской матки мог установить в ной наличность двух сплетений: экстрамуралыюго и интрамурального; первое лежит в околоматочной клетчатке, являясь прямым продолжением подчревного сплетения, второе располагается непосредственно на миометрии, внедряясь в поверхностные слои мьнпц.

Особенный интерес исследователей давно уже возбуждал вопрос о присутствии в толще стенок М. нервных узлов и клеток. Подобно сердцу, матка представляет собой орган, способный к автоматической сократительной деятельности. Правда, движения М. зависят и от центр, нервной системы: экспериментальные исследования делают несомненным, что в поясничной части спинного мозга имеется центр, управляющий движениями М., в продолговатом же мозгу—задерживающий центр, а может быть и второй, ускоряющий; несомненно далее, что в маточной мышце легко можно вызвать рефлекторные сокращения путем различных раздражений центральных концов перерезанных спинномозговых нервов, кожи в различных участках тела, слизистой носа, клитора, сосков и пр. Однако, с другой стороны, точные опыты, во главе которых могут быть поставлены безупречные классические эксперименты Кур-дияовского на изолированной М., столь же неопровержимо свидетельствуют, что и, находясь впе всякой связи с центр, нервной системой, матка сохраняет способность сокращаться и даже способность к родовой деятельности. Существует затем немало клин, наблюдений, свидетельствующих, что и в тех случаях, где у беременной проводимость спинного мозга нарушена, иапр. при спинной сухотке, роды все же проходят нормально. Хотя нек-рые авторы и говорят, что для объяснения всех подобных фактов вовсе нет нужды в автоматических центрах ганглиозного строения, что М., как и всякий другой мышечный орган, может сокращаться и независимо от таких центров под влиянием непосредственного воздействия на ее мышцу механических, термических, гормональных и др. раздражителей, однако большинство склонно ставить эти факты в связь с тем обстоятельством, что М. обладает автоматическими нервными центрами ганглиозного строения. Еще Сеченов указал, что маточные ганглии следует искать в толще самого миометрия. В этом направлении были произведены многочисленные исследования, к-рые однако не дали согласных результатов: в то время как прежние исследователи, работавшие с менее совершенными методами (из русских—Гладковский, Патенко, Разумовский и Гавронский), встречали в миометрии не только нервные клетки, но и ганглии, новейшие наблюдатели (в СССР Синицын и Найдич) не находили в маточной мускулатуре не только нервных узлов, но и неявных клеток. Оофотеров, применив окраску метиленовой синькой по Эрлиху срезов из свежеэкстирпи-рованной беременной М., мог найти в одном из срезов несомненно нервную клетку.

Из физиологических процессов, имеющих место в М., о процессах, находящихся в связи с овариально-маточным циклом,—см. Менструация, а о процессах, из которых слагается акт воспроизведения,—см. Беременность, Роды и Послеродовой период. Остается до сих пор спорным вопрос «внутренней секреции М. Давно уже было известно, что женщины с врожденным отсутствием

М., у к-рых однако яичники имеются налицо, с наступлением возраста полового созревания начинают страдать ежемесячно повторяющимися болями, т. н. molimina menstrualia; боли эти иногда бывают настолько сильными, что заставляют гинекологов прибегать даже к кастрации. Molimina menstrualia иногда наблюдаются и у женщин, перенесших удаление матки с оставлением яичников; кроме того у таких женщин иногда' имеют место и расстройства, аналогичные тем, какие возникают после кастрации, только в более слабой степени. Факты эти и послужили основанием для возбуждения вопроса о том, не обладает ли М. подобно яичникам способностью к внутренней секреции. Чтобы выяснить этот вопрос, Федоров произвел ряд опытов с введением кроликам й кровь глицериновой вытяжки из слизистой матки, причем получил от таких впрыскиваний заметный физиол. эффект, что и заставило его признать за маточной слизистой способность к внутренней секреции. Другие авторы признавали такую способность замиометрием. АнсельиБуен (Ancel, Bouin) нашли в миометрии беременной М. у кролика соединительнотканные клетки, к-рые они описали как glande endocrine myo-metriale, а Форнеро (Fornero) приписывает эндокринные свойства эпителиоидным клеткам, найденным им в миометрии женской М. Общего признания внутрисекреторная способность М. пока не получила.    в.    груядов.

II. Эмбриология.

В 1825'г. анатом Ратке (Rathke) описал в зародыше человека неизвестное до того образование, имевшее вид двух параллельных канальцев. расположенных бок о бок с Вольфовыми каналами. Знаменитый Иоганн Мюллер (Johannes Miiller) понял и объяснил, что канальцы эти являются зачатками будущих Фаллопиевых труб; после этого канальцам этим и было дано сохранившееся до наст, времени название Мюллеровых каналов (Мюллеровы ходы). Дальнейшее изучение этих образований у зародышей более раннего возраста и в процессе их последующего развития показало, что канальцы эти являются зачатками не только Фаллопиевых труб, но и самой М., а также и влагалища. В наст, время развитие М. представляется в следующем виде: появление зачатков Мюллеровых каналов отмечается впервые у зародышей около 10 мм длины еще до диференциации половой железы. Зачатки эти первоначально имеют вид продолговатого углубления на наружной (лятеральной) стороне Вольфова тела (mesonephros’a) и располагаются на уровне III—IV грудного сегмента; но еще до появления этого углубления на соответствующем участке Вольфова тела покрывающий его эпителий обособляется и выделяется своей высотой («Мюллеров эпителий»). Вскоре после своего появления вышеуказанное углубление смыкается в трубочку, к-рая несколько суживается к хвостовому концу зародыша (каудаль-но), углубляется в самое существо Вольфова тела и здесь кончается слепо, тогда как головной конец (краниально) остается открытым, представляя в будущем брюшное отверстие (раструб) Фаллопиевой трубы. В этом возрасте вся длина Мюллерова канала равна приблизительно 300 ц.

В дальнейшем Мюллеров канал растет в хвостовом направлении своим слепым концом в виде сплошного тяжа, к-рый однако очень быстро получает просвет и т. о. в свою очередь превращается в канал. У зародышей в 20 мм.длиной направление тяжа-канала меняется из вертикального в горизонтальное, он перекрещивает Вольфов ход спереди и растет теперь к срединной (медиальной) плоскости тела навстречу такому же каналу противоположной стороны. В это время длина Мюллсрова капа ла достигает уже 1 500 ц. В месте соприкосновения обоих Мюллеровых каналов их направление вновь меняется из горизонтального в вертикальное, и рост опять идет к хвостовому концу зародыша, причем оба канала тесно прилежат друг к другу и помещаются уже кнутри (медиально) от Вольфовых ходов. Все четыре канала лежат теперь в обособленном участке мезодермальной ткани, к-рый носит название «полового тяжа». У зародыша около 50 мм длины Мюллеровы каналы приближаются к стенке мочеполовой пазухи (sinus urogenita-lis) и вдаются в нее в виде т. н. «Мюллерова бугорка». Наконец у. зародышей около 70 мм длины Мюллеровы каналы открываются в просвет мочеполовой пазухи (sinus urogenita-lis). Теперь их длина превосходит 3 000 /.*. Одновременно с дальнейшим ростом Мюллеровых каналов вскоре после их соприкосновения начинается и постепенное их слияние; к этому времени диференцируются и половые железы в сторону женского пола, т. е. образуется яичник. В случае если зародыш развивается в сторону мужского пола, судьба Мюллеровых каналов будет совершенно иная: они обречены па постепенное отмирание, и у взрослых мужских особей от них остаются лишь рудименты (Морганьева гидатида на придатке яичка и utriculus masculinus в предстательной железе).

Слияние Мюллеровых каналов начинается в конце 2-го, начале 3-го месяца зародышевой жизни, как-раз на границе средней и нижней трети их протяжения, именно -в том месте, где в будущем развивается птейка М. Отсюда слияние Мюллеровых каналов идет как в головном, так и в хвостовом направлении, в первом образуя М., во втором—влагалище. В головном направлении слияние не доходит до конца, т. к. верхние (головные) концы Мюллеровых каналов, находясь на далеком расстоянии друг от друга, не срастаются—из них образуются Фаллопиевы трубы. Однако срастаются каналы не только в вертикальном своем отрезе, но частично сливаются и наиболее близкие друг к другу участки горизонтально расположенных отрезков. Эта часть идет на образование верхней части тела и дна М. По мере слияния Мюллеровых каналов на протяжении 4-го и 5-го мес. внутриутробного развития происходит окончательное обособление их на трубы, М. и влагалище, причем влагалище на этом стадии развития не имеет еще просвета, а представляет собой сплошной тяж, состоящий из крупных клеток эпителиального вида. М. в свою очередь разделяется на тело и шейку, причем тело резко отграничивается от шейки, к-рая размерами своими в 3—4 раза превосходит размеры тела и вдается в верхний отдел влагалища, постепенно образуя здесь «влагалищную часть» (portio vaginalis cervicis uteri). Топкая стенка вповь образованном М. постепенно утолщается за счет образования мышечных волокон, сперва продольных, а потом и круговых; слизистая долго сохраняет упрощенное строение и только в конце внутриутробного развития в ней появляются железы, .причем в шейке гораздо раньше, чем в теле. Зародышевое (эмбриональное) развитие М. не завершается к моменту рождения, т. к. М. продолжает расти и усложняться в своем строении и после рождения, достигая окончательного развития лишь ко времени наступления половой зрелости.

В развитии М. после рождения нужно отметить следующие этапы: 1) вскоре после рождения девочки ее М. довольно резко уменьшается в своих размерах—с 4 см у новорожденной до 2,5 см у грудной; 2) такие размеры М. девочки сохраняет почти без изменения в течение всего нейтрального детского возраста, т. е. до 7—8 лет; 3) с этого времени начинается усиленный рост М. и превращение ее по размерам и форме в М. взрослой женщины (см. выше—анатомия). Уменьшение М. вскоре после рождения объясняется повидимому тем, что после рождения организм новорождённой девочки, а следовательно и ее матка выпадают из-под влияния материнских гормонов и гормонов пляценты. Неизменяемость (стабилизация) М. в нейтральном детском возрасте по всей вероятности стоит в связи с тем, что в этом возрасте в яичниках происходит только рост яйцеклеток, но не началось еще их дозревание и связанная с этим эндокринная деятельность не проявляет еще своего воздействия на М. Наконец с началом дозревания яйцеклеток начинается и усиленный рост М., причем особенно сильно растет тело ее, т. ч. соотношение между размерами тела и шейки вскоре устанавливается в том виде, как это имеет место у взрослых женщин, т. е. длина тела относится к длине шейки, как 4 или 5 к 3. Основным фактом эмбрионального развития М. надо считать то, что она вся целиком образуется из среднего зародышевого листка (мезодермы),'причем и во взрослом состоянии сохраняет многие свойства «мезенхимной» ткани и в частности огромную способность мезенхимы к метаплазии и гипертрофии, что имеет значение как при изменениях, наблюдаемых во время овариально-маточного цикла, так в особенности во время беременности, когда М. в течепие 10 месяцев подвергается совершенно исключительной гипертрофии.

III. Пороки развития матки.

История развитиям, определяет и предопределяет те аномалии ее строения у взрослых, к-рые называются «пороками развития» М. Эти пороки развития выражены очень резко, если задержка нормального развития М. произошла в очень раннем возрасте внутриутробной жизни—на первых же ее неделях; напротив,порок развития будет едва заметен, если развитие М. приостановилось незадолго до наступления половой зрелости. Иными словами, пороки развития могут выражаться, с одной стороны, полным отсутствием М. у взрослой женщины (anhy-steria по старой гинекол. терминологии), с другой стороны, у взрослой женщины можно встретить М. подростка или девушки, немногим отличающуюся от нормальной М. взрослой женщины (uterus pubescens, uterus virgineus). Можно было бы себе представить еще более глубокие нарушения в развитии Мюллеровых каналов, но_ практически они не наблюдаются, т. к. зародыши с такими глубокими аномалиями пол&вой системы, а следовательно и Вольфова тела как правило оказываются нежизнеспособными уже во внутриутробной жизни и погибают задолго до рождения, м. б. в первые же месяцы или даже недели зародышевого развития. Если нарушение в развитии М. захватывает ее в том периоде зародышевой жизни (2—3-й месяцы), когда происходит самое ели--яние обоих Мюллеровых каналов, то получаются пороки ее развития, к-рые носят характер «удвоения», полного или частичного. Наконец остановка развития уже во внеутробной жизни даст незначительный порок развития опять-таки в зависимости от возраста, когда эта остановка произошла.—Причина образования различных пороков развития М. неизвестна. Прежде одни объясняли их явлениями атавизма, т. к. нек-рые формы пороков развития М. встречаются как норма у опрещепия, 5) гипоплазии.—1. Полные аплазии. Их образование следует приурочить к тому очень раннему периоду внутриутробного развития, когда Мюллеровы каналы только закладываются. При аплазии матка у взрослой женщины или совсем не прощупывается или прощупывается per rectum в виде небольшого цилиндрического сплошного соединительнотканного тяжа (uterus rudimentarius solidus). Боковые (дистальные) отрезки Фаллопиевых труб обычно бывают налицо. Яичники могут быть хорошо развитыми, и женщина по наружному складу и облику может казаться вполне здоровойи правильно сформированной.—2. Удвоение (рис. 7) наблюдается либо на всем про

деленных видов животных; другие—воздействием какого-либо патологического, вероятнее всего воспалительного, процесса в зародышевой жизни. В наст, время к этим объяснениям можно прибавить и новые: одни говорят о конституционально-наследственном происхождении пороков развитияj другие о «мутациях» в момент их образования. Вероятно в каждом отдельном случае могут играть роль как одна из этих предполагаемых причин, так и разные их комбинации. Выяснение этого вопроса в каждом данном случае представляется весьма трудным, чтобы не сказать невозможным.

Несмотря на попытки дать исчерпывающую классификацию пороков развития М. (и вообще женской половой системы) до наст, времени такой классификации мы не имеем. В практических целях пороки развития М. можно распределить на пять групп, придерживаясь в качестве принципа для классификации хронологического момента. Группы эти будут следующие: 1) полные аплазии, 2) удвоение, 3) частичные (односторонние) аплазии, 4) атрезии и сме- :

тяжении, т. ч. пйлучаются две совершенно обособленные М. с двумя отдельными шейками, т. е. в сущности две полуматки (uterus didelphys, uterus bipartitus, uterus duplex separatus), либо это удвоение выражено одним лишь углублением в дне М. в форме б. или м. глубокой дуги, причем имеется одна лишь полость М. и одна шейка (uterus arcuatus—«седловидная» М.; uterus incudiformis—М. в виде наковальни). Между этими двумя крайними степенями удвоения М. можно наблюдать целый ряд промежуточных. Так, М. с резко выраженной седлообразностью будет уже называться двурогой (uterus bicor-nis), причем такая М. может иметь либо одну общую либо раздельную полость. Самая перегородка, делящая полость М., может быть либо на всем протяжении, т. е. от дна до наружного зева, либо быть частичной (uterus septus и uterus subseptus). Разделение М. на две полости как частичное, так и полное может встретиться и в М., по наружной форме и величине почти ничем не отличающейся от нормальной. Все перечисленные пороки развития М. наблюдаются как при нормальном влагалище, так и при том или ином пороке его развития, в частности при его удвоении; отсюда—всевозможные новые комбинации.

3. Частичные односторонние аплазии М. проявляются тем, что один из Мюллеровых каналов не развивается совсем или недоразвивается на известном протяжении. В первом случае будет иметься как бы полу-матка, что принято называть однорогой М. (semiuterus, uterus unicornis), во втором—разные формы двурогой М. с недоразвитым зачаточным рогом (uterus bicornis rudimentarius). Естественно, что такой зачаточный рог может быть недоразвит на том или ином протяжении, что в свою очередь даст различные формы пороков развития М., к-рые и клинически могут проявляться различно.—4. Атрезии М. происходят оттого, что на известном протяжении Мюллеровых каналов не образовалось просвета. Здесь иногда допускают и вторичное «зара-щение» на почве воспалительного процесса, имевшего место как во время внутриутробного развития, так и в период детства или отрочества. В эту же группу можно отнести те пороки развитий, к-рые выражаются во врожденном смещении М. кзади, в сторону или вниз (выпадения), а также перемещения М. из подлости малого таза в ту или иную имеющуюся, налицо грыжу.-—5. Гипоплазии М. Пятую группу пороков развития М. составляют те ее иороки, при к-рых мы имеем остановку в развитии М. уже на той или иной ступени Енеутробной (или поздней внутриутробной) жизни. Они как правило тесно связаны с полным или частичным недоразвитием всего организма женщины—с т. н. инфантилизмом (см.). Здесь принято различать следующие степени недоразвития: а) зародышевая М. (uterus fetalis),

б) детская М. (uterus infantilis), в) М. подростка (uterus pubescens), г) девичья М. (uterus virgineus). Наименее резким выражением недоразвития М. будет маленькая ее величина при нормальной форме (hypoplasia uteri), причем однако к этому часто присоединяется или коническая шейка (collum conicum), или чрезмерный загиб (перегиб) М. кпереди (hyperantefle-xio uteri congenita), либо то и другое одновременно.

Пороки развития М. как правило проявляются определенными симптомами лишь снаступлением половой зрелости или даже беременности; но нек-рые из них могут ничем не проявляться на протяжении всей жизни женщины и обнаруживаются иногда совершенно случайно при гинекологич. исследовании, при операциях на живых, при вскрытиях умерших. С другой стороны, нерезко выраженные пороки развития М. легко просматриваются и не распознаются даже опытными специалистами и при достаточно внимательном осмотре больных женщин. Каждому гинекологу-акушеру с известным стажем приходилось встречаться с женщинами, к-рые на протяжении своей жизни побывали у многих специалистов без того, чтобы у них был распознан или даже заподозрен имевшийся налицо порок развития М.—Самое проявление порока развития обусловлено как степенью, так и формой его. Так, гипопласти-ческие М. проявляются поздним наступлением менструаций, недостаточностью, болезненностью их; полное отсутствие их наблюдается при полной аплазии и атрезиях, причем в последнем случае менструальное отделяемое скопляется выше места атрезии—см.Haematcmetra, Гинагпрезии). При удвоениях матки одна половина, более развитая, может совершенно правильно менструировать, тогда как вторая или не менструирует совсем или не выделяет менструального отделяемого наружу вследствие атрезии в нижпем отрезке [например двурогая ма- ■ тка с зачаточным рогом, в котором и может скапливаться менструальное отделяемое с последующим образованием haematosalpinx (см.)]. При наличии менструаций порок развития матки может обнаружиться с наступлением поло-' вой жизни, если он дает повод к бесплодию. Сюда относится значительное число нерезко выраженных пороков развития. Наступление беременности в недоразвитой М. может вести нередко к привычным выкидышам или привычным преждевременным родам; при родах может проявиться слабость родовой деятельности, наклонность к приращению детского места, гипотония и атония М. и т. п. С другой стороны, надо иметь в виду, что при нерезко выраженном недоразвитии М. именно беременность сама по себе является наиболее сильным стимулом, способствующим доразвитию как самой М., так и всего организма женщины в целом. Т. к. нек-рое недоразвитие М. (инфантилизм) имеется налицо у большого числа молодых женщин, то искусственное прерывание первой беременности у таких инфантиличек без серьезных мед. показаний не может быть ничем оправдано, т. к. часто навсегда закрепляет имеющееся налицо недоразвитие матки.

Д и а г н о з. Нек-рые формы пороков развития М. распознаются без затруднения. Так, двурогая или седловидная М. может быть распознана уже по ощущению, получаемому наружной исследующей рукой; коническая шейка—при обычном внутреннем исследовании; гипоплазии М., чрезмерный перегиб кпереди— путем бимануального исследования. В иных случаях распознавание, как сказано выше, может быть не легко даже тогда, когда имеется подозрение на порок развития. Здесь кроме клин, анализа наличных симптомов должны быть применены и более детальные методы исследования: осмотр зеркалами, зондирование (иногда двумя зондами), метросальпингогра,-фия ит. п. Особенно затруднительно бывает подчас распознавание порока развития М. при наступившей беременности, и это особенно касается удвоений М. Так или иначе распознанный порок развития М. всегда должен остановить внимание врача на состоянии мочевой системы, так как она в своем эмбриональном развитии тесно связана с развитием половой системы—отсюда частые совпадения недостатков и пороков развития в обеих системах одновременно.

Что касается лечения пороков развития М., то пока мы в этом деле довольно бессильны, хотя в отдельных случаях даже одно тепловое лечение (особенно грязелечение) может повести к доразвитию М. Необходимо только, чтобы такое лечение было начато еще в молодые годы. В иных случаях недоразвитие М. тесно связано с нарушением обмена веществ. В этих случаях приходится наблюдать дораз-витие М. и беременность после резкого изменения в режиме бесплодных женщин с недоразвитой М. В иных случаях появляются показания и к оперативному пособию. Сюда напр, относится, иссечение или рассечение сращенных отделов шейки М-. при ее атрезии или иссечение недоразвитой половины М. при наличии зачаточного рога. Хир. вмешательство может потребоваться при наступлении беременности при пороке развития М. (напр, при беременности в зачаточном роге). Хир. (акушерское) вмешательство требуется нередко и при родах у женщин с пороком развития М. Здесь помощь может быть самой разнообразной в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Не нужно однако думать, что помощь в родах необходима всегда и во всех случаях недоразвития М.: при двойной и при однорогой М. нередко наблюдаются вполне благополучные и многократные беременности и роды. В последнее время предложены операции для исправления даже таких пороков развития М., как ее удвоение; так, Штрасман (Strassmann) и Какушкин предложили сшивать обе половины М. после иссечения перегородки.—П рофилактика пороков развития М. должна начинаться до рождения (антенатально) и при современном состоянии наших знаний может заключаться исключительно в улучшении условий жизни беременных женщин. Недоразвитие М. во вне-утробной жизни, поскольку оно может зависеть от б-ней, недостаточного питания и неправильного воспитания детей и подростков, может быть до известной степени предотвращено соблюдением правил гигиены и охраной детей от непосильного труда.

К вышеописанным порокам развития остается прибавить еще нек-рые формы, не вошедшие в приведенную схему. Недоразвитие организма во внутриутробной жизни может к моменту рождения, а иногда и впоследствии, проявиться наличием целого ряда грыжевых отверстий и настоящих грыж. Нужно иметь в виду, что в паховых и бедренных грыжах такого врожденного происхождения нередко (более чем в половине случаев) находят те или иные внутренние половые органы. Чаще всего встречается яичник, затем труба, рог М. и самая М. (hernia uteri). К числу грыж можно отнести и врожденное выпадениеМ.Как очень большая редкость такое выпадение описано у новорожденных девочек; но сюда вероятно следовало бы отнести выпадения у нерожавших, особенно у молодых женщин и девушек. Близкое соседство Мюллеровых и Вольфовых каналов в ранних стадиях утробного развития может повести к тому, что часть Вольфова канала как бы захватывается в стенку растущей и преобразующейся М. Такие остатки Вольфовых каналов, включенные в стенку М. (или влагалища), носят название Гартнеровских каналов. Из них могут развиваться кисты М. (или влагалища); такие образования справедливо относятся к числу пороков развития М.—К числу пороков развития М. надлежит отнести и т. н. врожденную эрозию влагалищной части M.(erosio,s.pseudoerosio congenita).— Встречаются еще нек-рые пороки развития М., но в виду их очень большой редкости они представляют небольшой практический интерес. ■ Так напр, как исключительная редкость описаны отдельные случаи чрезмерной величины М. у новорожденных девочек, необычайная тонко-стенность М. (uterus membranaceus) и т. п. В заключение следует упомянуть, что самые разнообразные пороки развития «матки» можно встретить в случаях гермафродитизма (см.) наряду с ненормальным развитием вообще всей половой системы у этих особей. Такого же рода неправильности в половой системе и в частности в М. можно найти и при изучении уродов самого разнообразного характера. К сожалению этот вопрос пока совершенно не освещен В современной тератологии. М. Колосов.

IV. Неправильные положения маткп.

М., являясь органом подвижным, может легко выходить на время из своего нормального положения. Когда изменение положения является стойким, говорят о пат. неправильном положении М.; в особых случаях оно сопровождается кроме того и изменением формы -М. Соответственно этому различают следующие аномалии положения М. — I. Неправильное положение М. без особых изменений ее формы. А. Позиции М.: 1) антепозиция (antepositio uteri), 2) ретропозиция (retroposi-tio uteri), 3) и 4) декстро-, синистропозиция (dextro-,. sinistropositio uteri), 5) элевация М. (elevatio uteri), t>) опущение и выпадение М. (descensus, prolapsus uteri). Б. Наклонения (версии) М.: 1) антеверсия (anteVersio uteri),

2) ретроверсия (retroversio uteri), 3) и 4) дек-стро-, синистроверсия М. (dextro-, sinistrover-sio uteri). В. Ротация M. (rotatio uteri).—

II. Неправильное положение М., сопровождающееся изменением ее формы. А. Ф л с к с и и (изменения перегиба мелс-ду телом и шейкой М.): 1) антефлексия (antefle-xio uteri), 2) ретрофлексия (retroflexio uteri),

3) и 4) декстро-, синистрофлексия М. (dextro-, sinistroflexio uteri); Б. Перекручивание М. (torsio uteri). В. Выворот М. (inversio uteri). Г. Грыжи М. (hysterocele uteri).—Часто отдельные формы неправильных положений встречаются в различных комбинациях. В некоторых случаях неправильные положения М., будучи побочным явлением другого заболевания, лишены клин, значения.

Антепозиция М.—смещение всей М. кпереди; в нек-рых случаях наряду с этим имеется также смещение М. кверху. Как явление физиологическое и преходящее антепозиция наблюдается при чрезмерном наполнении прямой кишки. В пат. случаях антепозиция обусловливается различного рода опухолями, располагающимися в заднем Дугласе (опухоли яичника, субсерозные миомы М.), и скоплениями позади М. осумкованных жидкостей (кровоизлияния при внематочной беременности, гнойные выпоты в заднем Дугласе). Симптомы, свойственные самому смещению М. кпереди, заключаются в частых позывах на мочеиспускание; обычно превалируют симптомы, находящиеся в связи с основным страданием, вызвавшим смещение М.—Р етро позиция М.—смещение всей М. кзади—как временное явление наблюдается при переполненйи мочевого пузыря. В патологических случаях ретронозиция матки обусловливается воспалительным процессом брюшины позади матки, придатков матки. Особенно часто к смещению М. кзади приводят воспалительные процессы в крестцово-маточных связках, resp. в клетчатке позади М., с последующими сморщиванием и образованием рубцов, оттягивающих ее кзади. Нередко такое укорочение тканей позади М. является врожденным как выражение недоразвития. Реже ретропозиция М. наблюдается в зависимости от опухолей, развивающихся из передней стенки М. (миомы) или располагающихся впереди М. (кисты яичника). Симптомы находятся в связи с основным страданием.—Б оковое смещение М., лятеропозици я—смещение тела

М. вместе с шейкой вправо или влево (dextropo-sitio—смещение вправо, sinistropositio—смещение влево)—нередко сочетаетсясо смещением М. кзади (ретропозиция М.). Наиболее частой причиной этого положения М. служат воспалительные процессы в придатках М. При воспалительных процессах в клетчатке таза М. первоначально смещается в сторону, противоположную воспалительному процессу; с наступлением сморщивания она оттягивается в сторону, соответствующую воспалительному процессу. Боковое смещение М. может быть вызвано межсвя-зочно расположенными миомами, кистями яичника и пр.; в этих случаях нередко отмечается и нек-рая элевация М. Симптомы зависят от основного страдания.—Э л е в а ц и я М.—смещение всей матки вверх—как явление временное возникает при одновременном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки; как явление стойкое наблюдается при скоплении крови во влагалище (haematocolpos), при опухолях шейки матки, при интралигаментарно расположенных опухолях.—О пуще ни ей выпадение матки—см. Выпадение матки, влагалища.

Антеверсия М. является пат. положением в случаях, когда М. лишена своей подвижности в зависимости от воспалительных процессов в области брюшины, клетчатки матки и ее придатков. Симптомы зависят от основного страдания; в связи с малоподвижностью М. возможны усиленные кровопотери во время менструации вследствие плохой сократительной способности М.—При ретроверсии тело М. отклонено кзади, а шейка кпереди; оси тела и шейки составляют почти прямую линию. Часто (но не всегда) М. опущена. Такое положение встречается редко и обычно сочетается с флексией М. Как явление временное ретроверсия М. наблюдается в нек-рых случаях при переполнении мочевого пузыря, затем в послеродовом периоде при недостаточной инволюции М. и связочного аппарата. Ретроверсия беременной М.—см. ниже (ретроверсия во время беременности, ущемление М.).—При лятеро-версии (dextroversio—наклонение вправо, sinistroversio—наклонение влево) тело М. отклонено в одну сторону таза, а шейка—в противоположную сторону, причем ось тела М. составляет с осью шейки почти прямую линию. Наиболее частой причиной является одностороннее воспаление придатков М., клетчатки верхнего отдела широкой связки и клетчатки около шейки М. на стороне, противоположной наклонению дна М. Симптомы и лечение'—в зависимости от основного страдания.—Р отацня М.—поворот М. совместно с шейкой вокруг своей продольной оси. Поворот М. своей передней поверхностью вправо называется декстроротацией, влево—синистроротацией. Слабо выраженная декстроротация считается положением нормальным. Происхождение ротации М. связано с воспалительными процессами в около-маточной клетчатке в области той или другой крестцово-маточной связки; при сморщивании и укорочении правой крестцово-маточной связки передняя поверхность М. поворачивается влево. К ротации М. приводят также односторонние воспалительные процессы брюшины, покрывающей придатки М. Ротация М. очень часто возникает вследствие перекручивания ножки опухоли, исходящей из половой сферы (под-оерозные миомы, опухоли яичника). Симптомы связаны с основным страданием.

Антефлексия остроугольная, патологическая (гиперантефлексия) имеется тогда, когда тело М. в области внутреннего зева резко перегибается кпереди, причем ось тела М. образует с осью шейки угол меньше 90°. В нек-рых случаях тело М. так сильно загнуто вперед, что передняя стенка М. лежит как бы на шейке; кроме того нередко имеется и ретропозиция М. Влагалищная часть М. обычно имеет конич. форму, вся шейка М. удлинена, принимая форму хобота, изогнутого кпереди. Тело М. маленькое, недоразвитое, ткань ее мало податлива. Б-ные с пат. антефлексией почти всегда имеют те или иные признаки инфантилизма или других аномалий конституции. Наиболее частой причиной пат. антефлексии является недостаточная функция яичников, и в этих случаях антефлексия является б. ч. страданием врожденным. Но перегиб М. кпереди может образоваться также вследствие хрон. воспалительного процесса в области крестцово-маточных связок и вторично наступившей недостаточности яичника. Часто при гиперан-тефлексии наблюдаются дисмепорея (см.), частые или редкие обильные или скудные менструации в связи с недоразвитием М., несостоятельностью ее мышцы и недостаточностью яичника. Часто имеется бесплодие; при наступившей беременности нередко наступает аборт вследствие плохого прикрепления оплодотворенного яйца. В связи с недочетами конституции отмечаются легкая утомляемость, слабость, явления истеро-неврастении, пониженное libido.—Л е ч е н и е состоит в применении общеукрепляющих мероприятий, препаратов яичника и передней доли гипофиза. Местно—диатермия, горячие влагалищные спринцевания. Хорошие результаты дают правильные половые сношения, особенно—наступившая беременность, стимулирующая развитие М. Из оперативных пособий можно рекомендовать зондирование М., расширение шейного канала, выскабливание полости М. К пластическим операциям (рассечение или дисцизия шейки, клиновидное иссечение) следует прибегать только в крайних случаях, т.к. такие операции обычно не дают благоприятных результатов и нередко являются причиной последующих осложнений (катар шейки и пр.). Если в этиологии перегиба главная роль принадлежит воспалительному процессу, следует устранить катар шейки матки, лечить эрозию, задний параметрит. Антефлексия во время беременности при отвислом животе наблюдается при узком тазе, ослабленных брюшных стенках, расхождении прямых мышц.

Ретрофлексия М., обычно в комбинации с перегибом М. в области внутреннего зева кзади (ретроверсия-флексия М.), встречается у 16—20% всех .гинекологических б-ных. Степень наклонения и перегиба М. кзади может быть различной; более детальное подразделение в зависимости от этих признаков не получило распространения; применяют термин ретродевиация М., объединяющий все формы отклонения, загибов М. кзади. Вообще принято разделять загибы М. кзади на подвижные (retroflexio uteri mobilis) и неподвижные, фи-, ксировапные (retrofl. uteri fixata). Подвижная ретрофлексия не представляет собой строго очерченной аномалии; при подвижной М. могут наблюдаться и воспалительные изменения со стороны придатков М., тазовой брюшины; другие объективные данные также различны соответственно этиологии. Этиология ретрофлексии М. разнообразна. Случаи врожденные встречаются исключительно редко. Большую роль, наоборот, играют расслабление тканей, понижение их тонуса, как благоприобретенное (повреждение тазового дна, subinvolutio uteri post partum, ослабление организма в связи с различного рода заболеваниями и т. п.), так и врожденное (астеническая конституция). При таких условиях шейка М. легко отходит кпереди, кишечные петли проникают в excava-tio vesico-uterina, причем внутрибрюшное давление при таких условиях должно действовать на переднюю поверхность М. В таких случаях можно наблюдать ослабление тазового дна, опущение еждаж,-влагалища, мочевого пузыря, вялые брюшные стенки, отвислый живот; М. лишена своего обычного тонуса, вяла, отечна и часто опущена. Придатки М. опущены, и яичники расположены низко. В дальнейшем может развиться выпадение М. Очень часто происхождение ретрофлексии М. связано с воспалительными процессами в области придатков М. и в заднем Дугласовом пространстве; имеющиеся спайки и сращения в различной степени нарушают подвижность М.; реже происхождение ретрофлексии М. связано с образованием рубцовых тканей в переднем параметрии. Происхождение ретрофлексии М. исключительно под влиянием механических инсультов (травматические ретродевиации)—после падения на ягодицы, на спину и т. д.—подлежит большому сомнению. В нек-рых случаях ретрофлексия М. может быть обусловлена опухолью, расположенной в excavatio vesico-uterina или исходящей из передней стенки матки.

Не так давно ретрофлексии М. придавали исключительно важное значение в происхождении различных симптомов. В наст, время клин, значение этой аномалии положения М. оценивается значительно ниже. Разнообразные симптомы, отмечаемые при ретрофлексии М., следует рассматривать соответственно этиологическим моментам, играющим роль в происхождении ретрофлексии М. Тяжесть внизу живота, в паху, боли в крестце и пояснице, боли во время менструации, при половых сношениях и т. п.—все это можно отнести отчасти за счет проявления астенической конституции (общий птоз, неврастения, психастения), отчасти за счет недочетов в развитии тазовых органов и всего организма, атакже воспалительных процессов в тазовой области. Несомненно в происхождении болей во многих случаях играют роль те условия, при к-рых М., лишенная опоры, получает возможность легко опускаться вниз. Вследствие этого происходит напряжение связок и складок брюшины. Отсюда понятны те благоприятные результаты в смысле прекращения болей’, к-рые получаются после вложения пессария независимо от антевертирован-ного или ретрофлектированного положения М. При оценке таких жалоб, как усталость, головные боли, сердцебиение, иррадиирующие боли в различных органах, явления со стороны жел.-киш. тракта (тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть в области желудка и пр.), необходимо всегда учитывать конституциональные особенности б-ной и состояние ее нервной системы. — Расстройства менструальной функции при ретрофлексии встречаются не чаще, чем при антевертированном положении. Предположение, что обильные и дольше обычного продолжающиеся выделения обязаны своим происхождением застойным явлениям вследствие перекручивания и сдавления венозных сосудов широких связок, до сих пор еще не получило фактического подтверждения. Застойные явления при ретрофлексии М. могут быть отнесены за счет других причин, существующих независимо от ретрофлексии М. (опущение М., расслабление тазового дна, энтероптоз, вялая деятельность кишечника, coitus interruptus, неправильная деятельность яичника, расстройство иннервации, сидячий образ жизни и т. п.). Нет достаточных оснований объяснять происхождение белей наличием ретрофлексии JML Отмечаемое в нек-рых случаях зияние наружного отверстия шейного канала является следствием пониженного тонуса маточной мускулатуры или зависит от воспалительного состояния, развившегося независимо от положения М.; здесь нужно учесть также сказанное о происхождении застойных явлений при ретрофлексии М. Симптомы со стороны мочевого пузыря—частое, болезненное мочеиспускание, со стороны прямой кишки—болезненная дефекация; все это находит свое объяснение в смещении мочевого пузыря, в воспалительных процессах в тканях позади М.; запоры у женщин с ретрофлексией М. часто находятся в связи с астенией, ослаблением тазового дна, энтероптозом, сидячим образом жизни. Бесплодие при ретрофлексии М. встречается не чаще, чем при антевертированном ее положении. Не подтвердилось также мнение прежних авторов, что ретрофлексия М. ведет к абортам. По данным Шредера (Е. Schroder) в 25%, а по Веделеру (Vedeler) в 40% ретродевиация матки протекает без всяких симптомов.

Распознавание ретрофлексии М. обычно затруднений не представляет. Очень важно определить подвижность матки, а также установить наличие сращений и воспалительных изменений со стороны ее придатков. С этой целью производят вправление матки по Шульце (Schultze); в сомнительных случаях вправление делается по Кюстнеру (Ktistner): пулевыми щипцами захватывают влагалищную часть М.'и оттягивают ее книзу; рукой, введенной во влагалище, тело М. отталкивается из заднего свода кпереди; когда это удалось, влагалищная часть помощью пулевых щипцов переводится возможно больше кзади; через брюшные покровы захватывается тело М. и переводится кпереди. Пользование маточным зондом для вправления является опасным приемом (перфорация!). Хорошо собранный анамнез, точное выяснение и надлежащая оценка жалоб обычно делают излишним такое мероприятие, нередко опасное при подостро протекающем воспалении в тазовой области. При подвижной ретрофлексии необходимо выяснить подробности, важные для уяснения этиологии смещения М. (астения, инфантилизм и пр.) и имеющихся при нем жалоб. Не следует делать поспешных заключений, относя все жалобы больной за счет ретрофлексии матки; особенно следует быть осторожным с психостеническими б-ными.

Терапия. Случайно обнаруженная ретрофлексия М., не сопровождающаяся какими-либо жалобами, никакому лечению не подлежит. В случаях, где имеются признаки инфантилизма, следует прежде всего сделать все возможное для улучшения общего состояния и развития полового аппарата, стимулируя деятельность яичника соответствующими мероприятиями (диатермия, выскабливание полости матки и пр.). При осложнении ретрофлексии М. воспалительным процессом необходимо устранить последний, после чего исправление положения М. часто становится излишним. Если причиной ретрофлексии и сопровождающих ее симптомов является расслабление тканей, то, применив пессарий, можно убедиться, насколько действительным может быть оперативное пособие. Если после введения пессария облегчение не достигается, следует обратить внимание на основные заболевания. Здесь уместны общеукрепляющее лечение, хорошо прилаженный бандаж. Там, где причина болезненных явлений несомненно заключается в ретрофлексии, в опущении М., оперативное лечение должно заключаться в соответствующих пластических операциях на тазовом дне с последующей вентрофиксацией (см. Вентрофиксация, Александер-Адамса операция, Джилъям-Долери операция) и обращением внимания на улучшение общего состояния организма. Прежде большим успехом пользовалось лечение пессариями. Наиболее употребительны пессарии Годжа, Томаса (Hodge, Thomas), сделанные из эбонита или целлю-лоида (см. Маточные кольца).—Процент излечения пессариями ничтожный; наибольший успех достигается в случаях, когда лечениюпес-сарием подвергается ре.трофлектированная М. спустя 6—7 недель после родов. В наст, время пессарий применяется гл. обр. с диагностической целью, при нежелании б-ной подвергнуться операции или при противопоказаниях к последней. При наличии воспалительных инфильтратов уместно лечение гинекологическим массажем совместно с соответствующими тепловыми процедурами. Нередко массаж дает хорошие результаты при застойных явлениях в тазу; болезненные явления в таких случаях исчезают независимо от положения М. При вялом тонусе тканей массаж оказывает только временный эффект. При назначении массажа необходимо учитывать и его недостатки, особенно то раздражение, которое он оказывает у нервных б-ных. Коленно-локтевое положение имеет ограниченное, симптоматическое значение, благоприятствуя устранению застойных явлений в тазовой области, если таковые имеются, а также устраняя натяжение связок и складок брюшины при опущении М.; при ретрофлексии М. во время беременности коленно-локтевое положение благоприятствует самопроизвольному выправлению матки.

Ретрофлексия, ретроверсия беременной М. обычно исправляется самостоятельно, и М. занимает правильное положение. В редких случаях приходится выправлять М. Еще реже встречается ущемление ретро-флектированной или ретровертированной М.— инкарцерация матки (incarceratio uteri). При ретрофлексии беременной матки последняя выполняет весь малый таз, тесно прилегая к поверхности крестца; мочевой пузырь оттеснен далеко вверх, шейка М. придавлена к симфизу, уретра сдавлена. В связи с этим прежде всего затрудняется мочеиспускание; в дальнейшем моча вытекает непроизвольно из растянутого до крайних пределов мочевого лу-3bipH(ischuria paradoxa);сдавление прямойкиш-ки препятствует дефекации и свободному отхо-ждению газов. Развиваются цистит, затем гангрена мочевого пузыря, септический перитонит; в более редких случаях смертельный исход обусловлен септическим процессом, исходящим из М. или из прямой кишки, подвергшейся гангрене.—В тех случаях, когда фиксированной вследствие спаек остается только задняя стенка М. или часть ее, а передняя стенка растягивается, поднимается в брюшную полость, говорят о retroflexio uteri gravidi partialis. При таких условиях редко происходит ущемление М., и беременность может достигнуть нормального конца. Возможны осложнения: задержанное раскрытие шейки, разрывы передней стенки М.; необходимым вмешательством в таких случаях является кесарское сечение, задняя кольпо-гистеротомия. Распознавание ущемления М. обычно не представляет затруднений; расстройства мочеиспускания в первую половину беременности заставляют всегда подумать об ущемлении беременной М. При лечении прежде всего необходимо позаботиться об опорожнении мочевого пузыря с помощью длинного мужского катетера, а затем произвести вправление М. в коленно-локтевом' положении, иногда под наркозом. Введенными во влагалище двумя пальцами стараются вытолкнуть М. через боковые своды; если вправление не удается полностью, то следует применить вправление кольпейринтером, наполненным ртутью или жидкостью. Наиболее верным и бережным методом выправления ущемленной М. является оперативное чревосечение.

Лятерофлексия, перегиб М. в сторону, причем шейка М. сохраняет свое положение, а тело перегнуто в сторону, встречается редко. Обычно за такое положение и изменение формы М. принимают перегиб М. кпереди или кзади и наряду с этим существующий поворот М. вокруг продольной оси. Причины ляте-рофлексии тождественны с причинами лятеро-версии.—Т о р с и я М.—перекручивание М. по оси, причем тело ее перекручивается вокруг своей оси на 180° и больше, а шейка только до известной степени принимает участие в этом повороте. Различают декстроторсию и сини-строторсию в зависимости оттого, куда повернута передняя поверхность М. Такое положение М. и изменение формы обусловливаются Тл. обр. перекручиванием ножки опухоли, связанной с М. (подсерозная миома, киста яичника), особенно при короткой широкой ножке. Симптомы зависят от степени перекручивания и тех изменений, к-рые при этом наступили; при сильном перекручивании развиваются раздражение брюшины, расстройства со стороны мочевого пузыря, гангрена и некроз. Распознавание затруднительно, и торсия М. обычно определяется во время чревосечения.—Г рыжа М. Матка может быть смещена в грыжевой мешок паховой (hysterocele inguinalis), бедренной грыжи (hysterocele cruralis), через грыжевые ворота, образующиеся на месте пат. щелей и дефектов в брюшной стенке (hysterocele ventralis). Предрасполагающим моментом служат значительная подвижность М. и пороки развития (раздвоение, наклонение в сторону). При беременности возможно ущемление М. Распознавание определяется гинекологическим исследованием, при к-ром М. отсутствует на обычном месте, причем устанавливается переход шейки в тело, помещающееся в грыжевом мешке.— Лечение. При беременности—своевременное вправление и грыжесечение. Анте фиксация матки—исправленное операцией положение матки. Возможны осложнения к концу беременности и во время родового акта. (См. Вентрофиксация, Вагинофиксация, Вертгейма

операция.)    Д. Гудим-Левкоицч.

V. Повреждения матки.

Разрывы шейки М. (laceratio colli uteri) встречаются весьма часто и представляют собой, повреждение, связанные с физиол. родовым актом; без небольших повреждений на шейке М. не проходят ни одни первичные роды; поэтому наличие надрывов шейки является отличительным признаком всякой рожавшей женщины. Глубокие тдазрывы шейки, переходящие на влагалищные своды и расщепляющие маточный зов, должны быть уже отнесены к пат. повреждениям. Причиной их являются крупная предлежащая часть, разогнутое положение плода, ригидность ткани шейки М. (инфантилизм, старая первородящая), воспалительные и язвенные процессы на шейке, предлежание детского места и т. п. Часто повреждения шейки встречаются при быстры* родах, а еще чаще при форсированном родоразрешении при недостаточно раскрытом маточном зеве. Гораздо реже разрывы шейки бывают результатом непосредственной травмы инструментами при той или иной акушерской (расширитель Босси, метрейринтер, пальцевое или ручное расширение шейки ит. п.) или гинекологической операции [расширение бужами при ригидной шейке, вылущение большой субмукозной фибромиомы (Груздев), при соскальзывании пулевых щипцов или щипцов Мюзе и т. п.]. Разрывы маточного зова при родах обычно распространяются вбок, в ту или иную сторону, превращая овальное отверстие наружного маточного зева в поперечно расположенную асимметричную щель. Разрывы могут быть и двусторонние; тогда влагалищная часть представляется как бы поперечно рассеченной, образуя переднюю и заднюю тубу. Множественные мелкие, радиально расположенные надрывы придают наружному зеву внешний вид неправильной звездчатой фигуры [см. отдельную таблицу (ст. 59—60), рис. 13, 14 и 15]. Разрывы могут простираться чрезвычайно глубоко, обнажая параметральную клетчатку и простираясь на влагалищный свод. Даже и в этих случаях они могут не давать никаких симптомов и потому в большинстве случаев после родов остаются нераспознанными. Только если в область разрыва попадает значительная артериальная веточка (от a. ute-rina), то кровотечение может иметь угрожающий характер и потребовать неотложной хир. помощи. Разрывы шейки (не зашитые) всегда заживают вторичным натяжением, т. к. поверхности разрыва расходятся и зияют. Глубоко проникающие разрывы при своем заживлении и рубцевании приводят к значительному обезображиванию цервикального канала и вывороту наружу его слизистой (ectropion). Большинство авторов полагает, что выворот зависит гл. обр. от сокращения разорванных мышечных волокон, воспалительные же процессы и процессы рубцевания имеют лишь второстепенное значение. Вывороченная слизистая цервикального канала легко подвергается вредным внешним влияниям, весьма предрасположена к воспалительным процессам и образованию эрозий и склонна к атипическомуразраста-нию эпителия, что в свою очередь подготовляет почву к развитию рака. Широкое зияние цервикального канала облегчает вхождение микробов в полость М. Только при резком обезображивании . цервикального канала с выворотом его Слизистой появляются разнообразные симптомы, стоящие в связи с разыгрывающимся здесь воспалительным процессом.

Трещины шейки (fissura colli), продольные надрывы шейки, захватывающие внутренние слои ее стенки. Они могут быть изолированными или сочетаться с наружными разрывами шейки, могут ограничиваться только районом шейки или, переходя за область внутреннего зева, распространяться также и выше на тело М. или же проникать в околоматоч-ную клетчатку.-Причины возникновения их те же, что и для разрывов шейки. Они также после родов могут давать угрожающие кровотечения.—Н екрозышейки М. (necrosis col

li) являются чаще всего результатом длительного прижатия ее тканей при тяжелых родах. Они наблюдаются при несоответствии между головкой плода и тазом, при затянувшихся родах, при длительном раскрытии маточного зева, ригидной шейке и т. п. Ущемлению и некрозу чаще подвергается передняя губа, но описаны случаи и циркулярного отторжения всей влагалищной части М. В результате последующего рубцевания получаются обезображивание и зияние цервикального канала.

Шеечно-влагалищные фистулы (fistula cervico-vaginalis laqueatica). Своеобразные разрывы цервикального канала наблюдаются в тех случаях, когда наружный маточный зев остается неповрежденным и образуется свищ между цервикальным каналом и влагалищным сводом, носящий название fistula cervico-vaginalis laqueatica. Можно провести аналогию между этими разрывами шейки и центральным разрывом промежности. Свищи этого рода встречаются как после абортов, так и после срочных родов. В громадном большинстве случаев они локализуются в заднем влагалищном своде, отступя на 2—3 поперечных пальца от наружного маточного зева. Чаще разрыв имеет поперечное направление, что объясняется более мощным поперечным круговым слоем мускулатуры в сравнении с наружным и внутренним продольным. Эти фистулы чаще встречаются у первородящих, наблюдаются случаи, где последующие роды происходили через фистулу, образовавшуюся при первых родах (Ушков, 1910). В некоторых случаях образование фистулы можно поставить в связь с травмой, нанесенной при неумелом манипулировании над половыми органами при попытках прерывания беременности. По Оттову (Ottow), механизм этих разрывов аналогичен механизму шеечных абортов. При родах предрасполагающим моментом является несоответствие между предлежащей частью и тазом. По Фрейнду (Freund), в участке шейки, придавленном предлежащей частью, наступает длительная анемия, затем венозный стаз и отечное набухание наружного маточного зева, препятствующее его раскрытию. Неверман (Ne-vermann) полагает, что здесь дело идет о некрозе на почве тромбоза в сдавленном месте. Отмечают значение раннего отхождения вод и оперативного вмешательства. Из моментов, предрасполагающих к образованию фистулы, отмечаются конституциональные особенности, инфантилизм половой сферы (Wiczynski), hy-peranteflexio, чрезмерная плотность удлиненной шейки с неподатливым наружным зевом (у лиц с поздним наступлением менструаций, длительным бесплодным браком, а также у старых первородящих), эксцентричное расположение наружного зева в периоде раскрытия. Пат. изменения самой ткани М. играют существенную роль. Сюда относятся язвенные процессы (lues, tbc, рак и др.), изменения воспалительного характера (метрит), потеря эластичности ткани, чрезмерное разращение шеечных желез, ведущее к обеднению тканей мышечными и соединительнотканными элементами, и наконец доброкачественные опухоли в стенке шейки.—Диагностика обычно не встречает затруднений, хотя в нек-рых случаях внешний вид фистулы с зазубренными и вывороченными краями воспаленной слизистой канала шейки давал повод предполагать язвенный процесс или распадающийся рак (Гуртовой). В диагностическом отношении большое значение имеет наличие неповрежденного наружного зева, помещающегося обычно спереди фистулы.—Шеечно-влагалищные фистулы встречаются довольно редко. Так, Г. Матвеев (1910) мог собрать во всемирной литературе только 18 случаев (в России только 2 случая), из к-рых в 6 этиологическим моментом было инструментальное прободение. Касаясь вопроса об опасности наличия фистулы для последующих родов, Матвеев, основываясь на описанных случаях повторных выкидышей и родов через фистулу (Нейгебауер и др.), склонялся к тому взгляду, что возможность нормального течения родов не исключена, но, с другой стороны, возможны и осложнения и оперативное вмешательство (описан один случай рассечения мостика между orificium externum и фистулой при наложении щипцов). Последующая статистика принадлежит Цовьянову, к-рый, включая и описанный им случай, насчитывает 28 шеечно-влагалищных фистул (1914). Клин, картина б-ни напоминает таковую при разрывах шейки.

Лечение повреждений шейк и можно разделить на лечение свежих разрывов и старых зарубцевавшихся. Во всех случаях свежих разрывов обычно показанием для вмешательства служит кровотечение. Характерным для всех видов повреждений шейки является то, что кровотечение при них не поддается никаким консервативным мероприятиям, т. к. средства, вызывающие спазм мускулатуры и остановку маточного кровотечения, не в состоянии дать достаточной ретракции бедной мышцами ткани шейки. Безрезультатным также остается применение холода и тепла (ирригации, лед и т. п.) и тампонада. Отсюда ясно, что необходимо, не теряя времени, тотчас по распознавании повреждений прибегнуть к наг ложению швов. Эта операция может представить значительные технические трудности. Необходимо уметь хорошо обнажить шейку, а потому нужно пользоваться большими зеркалами и подъемниками (набор Отта). Лучшим приемом является следующий: по наложении щипцов Мюзе на переднюю и заднюю губы по возможности вытянуть шейку перед наружными половыми органами; тогда операционное ноле делается хорошо доступным для глаз (см. отд. табл., рис. 21 и 22). Трещину легче зашить, превратив ее разрезом в полный разрыв. Шеечно-влагалищная фистула может быть зашита после подравнивания ее краев (Силин). Некрозы шейки не требуют хир. лечения и оставляются заживать вторичным натяжением.—При застарелых разрывах единственное рациональное лечение—оперативное. Ошибочным буд^т как считать принципиально подлежащим операции всякий разрыв шейки, так и пренебрегать этой операцией в подходящих случаях. Из оперативных методов старые операции Шредера и Эммета не потеряли своего значения. Операция Шредера имеет целью удалить больную слизистую цервикального канала. При глубоком боковом разрыве применяется операция Эммета. Операция может быть произведена и при одно- и при двустороннем разрыве. Нередко приходится производить комбинированную операцию по Шредеру и Эм-ме.ту. Недавно Штурмдорф (Sturmdorf) предложил новую модификацию при тяжелом поражении слизистой шейки. Он образует род влагалищной манжетки, затем удаляет всю слизистую цервикального канала и на образовавшийся дефект слизистой натягивает манжетку из влагалища. При некрозе одной из губ влагалищной части неповрежденная губа обычно сильно выдается вперед, и слизистая ее представляется резко измененной. В таком случае проще всего ее ампутировать. Необходимо отметить, что при операциях на шейке иногда приходится ранить довольно крупные артериальные веточки, поэтому необходимо обращать особое внимание на тщательный гемостаз.

Сужения и заращения внутреннего маточного зева (stenosis et atresia orificii interni uteri). К повреждениям матки должны быть также отнесены рубцовые стенозы и атрезии внутреннего зева после операции выскабливания. Они образуются благодаря множественным трещинам при расширении зева бужами, от чрезмерного соскабливания его слизистой и от пролежней, образующихся после длительного оставления тампонов. В результате атрезии зева могут образоваться hae-matometra и двусторонний haematosalpinx. При глубоком соскабливании слизистой тела матки в ней могут образоваться рубцовые изменения, ведущие за собой расстройство менструации, склонность к самопроизвольному аборту, аномалиям прикрепления пляценты и к стойкому бесплодию.

Р а з р е з ы М. (см. отдельную таблицу, рис. 17) (sectio, liysterotomia) производятся или для опорожнения ее при беременности или для удаления опухолей из ее полости или стенок. Наибольшее практическое значение имеют разрезы матки для удаления плодного яйца (различные виды кесарского сечения, см.). После разреза дна и тела матки остается большой рубец, который может приводить к тяжелым осложнениям в будущем. К таким же осложнениям, хотя и реже, может приводить и рубец после перфорации. Осложнения эти — обширные приращения органов брюшной полости и сращения М. с париетальной брюшиной. Самая тщательная перитонизация и асептика не всегда могут гарантировать от образования этих сращений. Они неоднократно были причиной ileus’a. Чем шире и грубее рубец в-стенке М., тем меньше будет его прочность и тем большую опасность представляет он в смысле глубокого врастания ворсин хориона, к-рые могут прорастать через всю его толщу. Улучшение техники кесарского сечения значительно уменьшило частоту разрывов по рубцу при последующей беременности и родах; тем не менее эта опасность остается грозной и по наст, время. Описаны случаи имплянтаций эндометрия в толщу рубца М. Рубцы от разрывов в нижнем сегменте и шейке М. представляют меньшую опасность для разрыва при последующих родах и могут быть лучш§ прикрыты брюшиной. Разрезы нижнего сегмента и шейки применяются при внебрюшинном кесарском сечении по Лацко, Дедерлейну и др. Нельзя не упомянуть о том, что при hysterotomia vaginalis anterior заживление вторичным натяжением может привести к полному расхождению всей раны с выворотом ее краев.

Фистулы междуполостью М. и п о -кровами живота (Bauchdeckenfisteln) наблюдаются после операций на М., связанных со вскрытием ее полости. Родоразрешение через искусственно созданную маточно-брюшную фистулу путем вшивания стенок М. в брюшную рану предложено Зельгеймом (Sellheim) для родораарешения у заведомо инфицированных рожениц, у к-рых родоразрешение через естественные родовые пути не может быть произведено. По окончании инфекционного процесса на маточную фистулу накладываются швы, и М. по отделении сращений с брюшной стенкой погружается в брюшную полость. Еще более радикальной для инфицированных случаев является операция Portes’a, при которой не только оставляется открытой рана матки, но и вся Ж.    целиком    внебрюшинно. Не

большие Ьрхшло-мвтоттыв фистулы, носящие характер узкого, извитого хода, наблюдаются при заживлении разреза М. вторичным натяжением. Воспалительный процесс по линии швов является причиной сращения М. с брюшной стенкой, а дальнейший нагноительный процесс в брюшной ране приводит к образованию фистулы. Образовавшаяся фистула может не заживать очень долго, пока инородное тело, каковым в этих случаях чаще всего являются шелковые лигатуры, не выйдет наружу (см. отдельную таблицу, рис. 7). Иногда приходится наблюдать ежемесячное выделение менструальной крови через свищ. Такие фистулы чаще всего наблюдаются после классического кесарского сечения, а также после фиксации М. по Леопольду (Leopold) и после других операций на М. Лечение этих свищей может быть только хирургическое.

Инородные тела (corpora aliena) в полости М. можно разделить на следующие группы. 1. Истинные инородные тела. Сюда относятся различные предметы, оставленные в полости М. и введенные туда чаще всего с целью производства исх{усственного аборта. Сюда же относятся и так называемые ниточки и другие предметы, вводимые с целью предупреждения беременности в полость М., где они могут находиться в течение долгого времени. 2. Остатки плодного яйца, которые могут быть объ-извествлены (см. IAthopaedion). 3. Истинные пат. образования, т. н. маточные камни. Они могут быть различного происхождения. Так, они могут явиться результатом отложения солей вокруг инородного тела(Горвиц), особенно при мочевых фистулах; затем они могут быть флеболитического происхождения (объиз-вествленный тромб—флеболит). По другим авторам, камни могут образоваться в результате омелотворения подслизистых фибромиом. Инородные тела в М. могут причинять тяжелые расстройства, вызывая припадки болей и кровотечения; в иных случаях они бывают причиной тяжелых повреждений стенок М. и инфекции полового аппарата. Диагностика может быть трудна. Лечение заключается в удалении инородного тела, а в случае повреждения М.— в удалении и этой последней.

Химические и термические повреждения М. наблюдаются при неосторожном применении высокой t° и хим. агентов при нек-рых терап. мероприятиях. Крепкие растворы хим. веществ, применяемые в качестве прижигателбй слизистой цервикального канала и полости М., могут оставлять после себя глубокие ожоги и некрозы с последующими рубцовыми изменениями в виде стенозов и атрезий. К таковым Относятся хлористый цинк, дымящаяся азотная к-та, формалин, ляпис, настойка иода. Известны случаи некрозов влагалища и влагалищной порции после оставления тампонов,-смоченных нолуторахлористым железом (paravaginitis dissecans; Bodenstein, Busse). Описаны глубокие некрозы с образованием фистул в соседние органы, стенозы и атрезии М. после применения радия (Vignes, Lu-cien). Из повреждений, вызываемых термическими раздражителями, необходимо упомянуть об обширных некрозах с последующей облитерацией или рубцовыми изменениями М. после применения вапоризации (Снегирев) или ошпаривания горячим воздухом, г. цомакиоп.

YI. Воспалительные процессы.

Воспалительные процессы могут захватывать различные анат. отделы М. Издавна принято подразделять эти процессы на эндометриты, resp. эндоцервициты (воспаление слизистой М. и ее шейки), метриты (воспаление собственно миометрия), периметриты (воспаление окружающей М. брюшины) и параметриты (воспаление околома-точной клетчатки). В наст, время в этой главе женской генитальной патологии имеется много невыясненного и противоречивого, притом не только в отдельных деталях, но и по существу входящих в нее вопросов. До сих пор нет полного согласия даже в том, какие заболевания М. следует относить к разряду воспалительных. Мы знаем, что существуют пат. состояния М., к-рые клинически протекают под видом воспаления и многими так и трактуются, а между тем пат .-анатомически ничего общего с воспалительным процессом не имеют [хрон. паренхиматозный эндометрит (см.) (гипертрофический и гиперпластический по прежней терминологии), хрон. метрит, метритические изменения при так наз. гипертрофии от работы (Arbeits-liypertrophie нем. авторов) и мы. др.].

Причиной истинных воспалительных процессов М. чаще всего является инфекция. Из инфекционных возбудителей в данном случае главную роль играют гонококки, септические микробы, кишечная палочка, нек-рые анаэробы и пр. Острые воспаления М., а также и окружающей ее брюшины и клетчатки приходится наблюдать при нек-рых острозаразных заболеваниях (холера, тиф), особенно при детских инфекциях (дифтерия, скарлатина). Нередко такие воспалительные процессы в основе имеют смешанную инфекцию.

В матке - встречаются и специфические инфекционные гранулемы [tbc, сифилис (очень редко), актиномикоз].

Туб. эндоцервицит и tbc влагалищной части М. встречаются значительно реже, чем tbc тела матки (см. отдельную таблицу, рис. 8). Даже при tbc, возникшем впервые после родов, при к-рых особенно часто встречаются повреждения в области шейки, бугорчатые поражения обычно минуют последнюю. Как правило tbc влагалищной части приходится наблюдать при резко выраженном туб. поражении верхних отделов полового аппарата. Первичная бугорчатка portio vaginalis должна рассматриваться как исключительная редкость. Описано всего три-четыре случая, в к-рых можно с известной долей вероятности допустить первичное проявление инфекции в области шейки М. (Schneider), Туб. поражения шейки М. чаще проявляются в виде туберкулезных язв (язвенная форма), обычно располагающихся на задней губе или в области наружного зева. Язва имеет плоское с сероватым налетом дно, острые, часто подрытые края; на дне, а также вокруг язвы нередко можно видеть желтые просовидные бугорковые узелки; края язвы болезненны. Значительно реже язвенной встречается т. н. панилярная форма tbc влагалищной части М. При ней имеются разрастания, напоминающие по виду карциноматозные, истинная природа к-рых может быть распознана только при пробной эксцизии. При далеко зашедшем tbc других отделов половой сферы, на шейке, resp. влагалищной части М., встречается еще третья форма, т. н. милиарный tbc, характеризующийся наличием небольших тесно расположенных друг около друга бугорков, не всегда впрочем заметных для невооруженного глаза.

Сифилис М. предпочтительно локализуется на влагалищной части и очень редко поражает тело М. И в том и в другом случае встречается как первичное сифилитическое поражение (первичный склероз, твердый шанкр), так и вторичные и третичные проявления сифилиса. На влагалищной части матки чаще описывается первичный сифилитический склероз. По новейшим данным (Ftith, Oppenheim, Neymann, Matzenauer) твердый шанкр с локализацией в области влагалищной части М. в среднем встречается в 10—15% всех случаев первичной локализации сифилиса на половых органах женщины. Сифилитические шанкры portio vaginalis получаются в результате сперматогенной инфекции (прививка заразного отделяемого sub coitu). По сравнению с влагалищем, где твердые шанкры наблюдаются значительно реже, влагалищная часть матки очевидно представляет более благоприятную почву для внедрения сифилитической инфекции (эрозии, раневые поверхности после опорожнения Набото-вых железок, мацерация эпителия в результате обильных цервикальных белей, разрывы и травматические повреждения шейки sub partu и пр.). В большинстве случаев первичный сифилитический склероз на влагалищной части матки имеет вид эрозии круглой формы, темнокрасного цвета, до 2—3 сантиметров в диаметре. В некоторых случаях твердый гаанкр носит папулезный и еще реже язвенный характер. В противоположность простой эрозии первичный сифилитический аффект чаще встречается на передней губе, очевидно благодаря тому, что последняя при нормальной антеверсии М., выступая больше вперед, скорее и чаще подвергается инфекции, чем задняя. Надо отметить одну характерную для первичного склероза влагалищной части М. особенность: нередко на месте бывшего начального склероза развивается в дальнейшем типичная эрозия, упорно рецидивирующая, на "к-рую следует смотреть как на рецидив склероза in situ (Мат-ценауер). Практическое значение таких эрозий в смысле разноса сифилиса понятно само собой.

Вторичные проявления сифилиса (сифилиды) встречаются на влагалищной части М. редко и как правило в молодом возрасте. Здесь наблюдаются эритематозные формы (исключительно редко, нек-рые отрицают их совсем), эрозии (в отличие от обычных сопутствующих ьос-палительных явлений со стороны влагалища и цервикального канала), папулезные сифилиды, язвенные (очень редко) и пр. Всем им присущи общие черты: характерный вид, определенная локализация (только на шейке), правильный неизмененный тин месячных, наличие сифилитических поражений в других местах организма и нр. Предсказание хорошее, рецидивы наблюдаются редко.—Третичные проявления сифилиса на portio vaginalis встречаются также не часто. Они описываются здесь или в виде солитарных гумм или в форме гуммозного диффузного инфильтрата. После вскрытия гуммы образуется гуммозная язва. Из третичных проявлений следует еще отметить т. н. сифилитическую лейкоплакию. Шейка при этом выглядит беловатой. Лейкоплакия считается заболеванием, предрасполагающим к развитию рака. Сифилитические гуммы на portio vaginalis трудно отличить даже микроскопически от туб. поражений, локализующихся в области маточной шейки.

Сифилис самой М. (тела) по литературным данным—явление чрезвычайно редкое. Начальный сифилитический склероз по мнению нек-рых авторов (Ozenne, Matzenauer) в полости М. никогда не наблюдался, тогда как другие, преимущественно итальянцы, допускают такую возможность, описав в отдельных случаях первичный аффект в полости М. О вторичных проявлениях сифилиса тела М. известно еще меньше. Озен (Ozenne) указывает, что непосредственно тело М. не поражается сифилисом; оно страдает только косвенно, особенно при вторичных проявлениях сифилиса. Чаще в теле М. встречаются третичные формы сифилиса, к-рые можно свести к двум основным формам: язвенно-гуммозной и склеротической. Первая встречается крайне редко, причем пат.-анатомически описывается или в виде гуммозного диффузного инфильтрата или в виде настоящих изолированных гумм с предпочтительной локализацией в штатом сегменте М. Сифилитический склероз представляет большой клин, интерес. Здесь также можно отличить две формы (Ozenne): настоящий склероз (сифилемы) и сифилитический ангиосклероз в виде облите-рирующих эндартериитов и флебитов. Кардинальным клин, симптомом при сифилитическом* склерозе М. является маточное кровотечение типа метрорагии, не уступающее ни styptica ни местной терапии (выскабливание). Помогает только специфическая терапия.

Актиномикоз М. (см. отдельную таблицу, рис. 16). До настоящего времени опубликовано около 50 случаев актиномикоза в области малого таза, причем среди них на долю М. падают только единичные случаи. В большинстве случаев заболевание носит вторичный метастатический характер. Случаи, описанные Джордано и Колле (Giordano, Kolle), допускают возможность первичного заражения М. ак-тиномикозом (заражение шейки при резко выраженном проляпсе). Вторично грибок заносится в М. per continuitatem с кишок, червеобразного отростка, прямой кишки или он попадает туда путем заноса током крови (грибок распространяется кровеносными и лимф, сосудами). Макроскопически заболевание представляется в виде диффузного инфильтрата, характеризующегося чрезвычайной плотностью к многочисленными гнойниками. Последние открываются наружу в .виде свищевых гнойных ходов. Распознавание ставится на основании

m, matka,
    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
23c201f16391ea07472ae557f0061e26