Русскоязычный медицинский портал

 

ANUS PRAETERNATURALIS


147   -

ANUS PRAETERNATURALIS,противоестественный задний проход; свищ, накладываемый оперативным путем на протяжении толстой кишки с таким расчетом, чтобы все содержимое кишечника выходило через него наружу. Накладывать его приходится, как предварительный акт, при иссечении прямой кишки по поводу злокачественных новообразований, при резекции толстой кишки по тому же поводу, при неоперабильных раках и некоторых воспалительных процессах прямой кишки и при непроходимости, зависящей от различных причин. В одних случаях по устранении заболевания и восстановлении естественных отношений, А. р. можно закрыть (временный А. р.), в других — приходится ос-Iтавлять навсегда (постоянный А. р.). Два основных требования предъявляются к А. р.: 1) все содержимое кишечника должно выходить наружу через него и не должно попадать в нижележащий отдел кишки, 2) А. р. должен задерживать кал и, по возможности, газы, т. е. должен обладать функцией естественного заднего прохода. Стремление к осуществлению этих требований создало много остроумных способов наложений А. р., из к-рых сложилась целая история А. р. Первая мысль об А. р. была высказана Литре (Littrfe) в 1710 г. по поводу случая с атре-зией прямой кишки. Он указал, что в подобных случаях можно вшивать лежащую выше сужения кишку в брюшную стенку и вскрывать. Впервые эта операция выполнена Пиллором (Pyllore) в 1776 г. Способ операции по Литтре состоит в следующем: в левой подвздошной области на 2—2,5 ем выше передней верхней ости разрезом в 6— 7 см, параллельным паховой связке, вскрывается брюшная полость, захватывается и выводится в рану S-образная кишка; серозно-мышечная оболочка ее сшивается с брюшиной и кожей, брюшная рана защи-вается. Кишка вскрывается через 2—3 дня (в случае необходимости—немедленно). Такой А. р. не отвечал ни одному из указанных выше требований. В 1881 г. Шин-цингер (Schinzinger) предложил образовывать А. р. путем перерезки S-образной кишки, при чем нижний конец зашивается наглухо и опускается в брюшную полость, верхний же вшивается в кожную рану. То же предложил и Ма-делунг (Madelung), почему метод и называется способом Шин-цингер - Маделунга.

При этом А. р. все содержимое кишечника выводится наружу, но он обречен на недержание, а при неоперабильных раках прямой кишки в нижнем отрезке выше места сужения может образоваться замкнутый мешок с септическим содержимым. Поэтому Кни уже в 1888 г. рекомендовал вшивать в брюшную стенку также и нижн. отрезок кишки. В том же году Майдль (Maydl) предложил для обеспечения . выхода кала из верхнего отрезка и непопадания его в нижний выводить петлю S-образной кишки так, чтобы образовать шпору. Вит-цель (Witzel, 1894 г.), устраивая шпору, проводил кишечную петлю через прямую мышцу, надеясь создать сфинктер. Однако, полного закрытия А. р. при этом способе не получается, почему возник ряд новых методов, имеющих в виду сжимать конец кишки при помощи пружинных аппаратов. Большее распространение получили одно время способы Гаккера и Капписа (Hacker,

Kappis; см. рис.

1—3); принцип сводится к устройству кожной трубки для выхода испражнений, которая легко сжимается пружинной клеммой. Клейншмидт (Kleinschmirlt)npii-меняв метод Гаккера 12 раз, остался доволен полученными результатами. Преимущества этого метода: 1) его можно применять при существующем А. р., если только последний наложен достаточно глубоко на S-образную кишку, 2) кишка вскрывается вдали от места образования затвора.

следовательно, это поле предохранено от загрязнения, 3) А. р. хорошо задерживает кал.—Из других методов наиболее принят в настоящ. время способ Лямбре (Lambret), предложившего устраивать А. р. в виде хоботка, обтянутого кожей (см. рис. 4—8).

Лямбре прежде всего выкраивает четырехугольный лоскут с основанием кверху и к середине или с основанием книзу и вбок. Если лоскут берется с основанием кверху, то ход операции таков: вскрывается брюшная полость у нишнего края разреза, при чем мышцы разделяются по ходу волокон. Извлекается петля S-образной кишки, и определяется место, где она должна быть пересечена. Брын£» . жейка рассекается в радиальном направлении* Важно, чтобы верхнийко-нец, выведенный наружу, был достаточной длины (до 12 см). На избранном месте, после раздавливания, кишка пересекается, и концы зашиваются кисетным швом. Нижний конец зашивается особенно тщательно и опускается в брюшную'полость. В случае надобности его можно вшить в рану. Когда имеется в виду иссечение прямой кишки, опускаемый нижний конец должен быть отделен книзу, что лучше достигается через предварительный разрез по средней линии На введенном в брюшную полость левом указательном пальпе у основания кожного лоскута проделывается достаточно широкий ход чрез мышцы и брюшину. При помощи корнцанга протягивают сюда верхний конец кишки и вшивают. Нижняя брюшная рана зашивается. Выступающий конец кишки обшивается кожным лоскутом. Через 36—48 часов конец кишки срезается несколько глубже края окружающей его кожи, благодаря чему, прп сшивании края кишки и кожи, последняя заворачивается внутрь. Задержание

кала достигается тем, . что либо отверстие А. р. закрывается полоской липкогопластыря, либо выступающий хоботок прижимается пелотом.

Из осложнений сам автор наблюдал один раз омертвение всего кожного лоскута, — пришлось устроить обычный А. р.; в нескольких случаях было частичное омертвение,что, впрочем, не повлияло на функцию. Кор ганова-Мюллер и Круглов внесли в способ нек-рые изменения. Все эти усовершенствования имеют применение при наложении постоянного А. р. Когда же приходится накладывать временный А. р., то лучше пользоваться методом Майдля или подобными ему способами, так как А. р., наложенный по этим методам, можно закрыть.—Самое закрытие А. р. не лишено трудностей. При наличии шпоры можно, по примеру Диффенбаха и Микулича (Dieffenbach, Mikulicz), раздавить ее в несколько сеансов и по восстановлении широкого сообщения между приводящим и отводящим концами зашить отверстие А. р. Метод этот обладает крупными недостатками: 1) раздавливание шпоры производится втемную, 2) раздавливанию могут подвергаться нервы брыжжейки,что может вызвать явления шока, 3) может наступить кровотечение в случае повреждения кровеносных сосудов.

Исходя из этих положений Гольбаум (Hohlbaum) рекомендует закрывать anus praeternaturalis резекцией. В клинике Пайра (Раут) по методу резекции оперировано 42 больных, и только в одном случае последовала неудача вследствие недостаточной оперативной техники.

Лит.: Круглов

А. Н., Новая модификация anus praeternaturalis по Lambret, «Вестник Хирургии и Погр. Обл.», 1927, кн. 26—27; Норганова-Мюл-л е р, К технике наложения противоестественного заднего прохода (операция Lambret), «Нов. Хир. Арх.», 1925, № 30; Лисовская С. И., К технике наложения искусственного заднего прохода на поперечно-ободочную кишку, «Нов. Хирург. Архив», 1924, J6 22—23; Bier А., Braun Н. и. Kfim-mell Н., Chlrurgische Operationslehre, В. Ill, Lpz.,1923; Kirschner M. u. Nordmann O., Die Chirurgie, Band. V, Berlin, 1927; Keen, Surgery, v. IV, Philadelphia— London, 1919.    В.    Г.райцеп.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med