Русскоязычный медицинский портал

 

РЕДУЦИРОВАННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ


418   -

РЕДУЦИРОВАННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ, понятие, введенное Оппелем в 1911 году для обозначения такого состояния, когда конечность живет на счет колятерального кровообращения (как артериального, так и венозного) в тех случаях, когда к вынужденной перевязке или резекции артерии для улучшения кровообращения прибавляется перевязка соответствующей вены. Вопрос о Р. к. связан с вопросом о значении вен для артериального колятерального кровообращения. Первые указания на это значение можно найти в начале 19 века (Пеликан, 1814; S6galas d’Etchepase, 1824). Как эти указания, так и более поздние (Meyer) не обратили на себя внимания и были забыты. Значение вен для окольного артериального кровообращения было выяснено прежде всего применительно .к артерио-венным аневризмам (1906) благодаря одному наблюдению Оппель-Короткова.

Б-ной с артерио-венпой аневризмой левых подмышечных сосудов на протяжении одного дня йодвергся трем операциям: 1) Перевязка приводящей артерии по АиеГю. После операции сильные боли в конечности, она мертвенно бледна, полный ишемический паралич. Предположено, что вена перехватывает колятеральную артериальную кровь через аневризму. 2) Перевязка отводящей от аневризмы вены. Временное улучшение, затем те же боли, паралич, мертвенная бледность, к вечеру у основания большого пальца пузырь. 3) Иссечение аневризмы. При операции найдена вторая отводящая расширенная вена. Результат: исчезновение паралича, артериальная гиперемия периферической части конечности, державшаяся Р/г суток, прекращение болей, полное выздоровление.

Приведенное наблюдение установило, что при артерио-венных аневризмах перевязка приводящей артерии сопровождается утеканием колятеральной артериальной крови через аневризматический мешо,к в вены. Это наблюдение выяснило, почему после перевязки артерии, приводящей к артерио-венной аневризме, так часто наблюдается гангрена конечности.— Экспериментальные Исследования Нея над ар-терио-венными свищами доказали окончательно, что вены на самом деле перехватывают колятеральную артериальную кровь. После наложения артерио-венного свища артериальное кровяное давление в периферической части артерии (ниже свища) обычно падает, так как часть артериальной крови утекает в вену. Вены под напором артериальной струи крови расширяются. Если после образования артерио-венного свища прижать артерию выше последнего, то в периферической части артерии давление падает чрезвычайно низко. Выключение артерии из свища, т. е. прижатие артерии выше и ниже свища, возвращает давление в пери* ферической части артерии к обычному уровню колятерально-артериального. Отсюда сделан практический вывод: при лечении (оперативном) артерио-венных аневризм обязательно разъединять русло притока и оттока. Если не пользоваться сосудистым швом, то нужно резецировать артерио-венную аневризму, так как это 1) удовлетворяет требованию разъединения русел притока и оттока, 2) приводит в соответствие ширину русла притока (артерии) и оттока (вены), т. е. создает Р. к.

Исходя из приведенных фактов, Оппель предположил, что даже при отсутствии пат. сообщения между артерией и веной (свищ, аневризма) перевязка одной артерии нарушает соответствие ширины русел притока и оттока. После перевязки артерии вена, остающаяся свободной, оказывается слишком широкой, почему может перехватывать колятерально-артериаль-ную кровь: периферическая часть конечности может впасть в состояние ишемии и даже-гангренесцироваться. Чтобы улучшить крове-снабжение в периферической части конечности, следует к вынужденной перевязке арте-,рии прибавить перевязку соответствующей вены. Приведение в соответствие ширины русел притока и оттока создает Р. к. Отдельные клинические наблюдения автора показали, что на самом деле после перевязки артерии периферическая часть конечности оказывается иногда мертвенно бледной; присоединение перевязки вены (Р. к.) сопровождается появлением-на периферии артериальной гиперемии и предотвращает опасность развития гангрены. Наблюдение Онпеля было подтверждено и противниками учения о редуцированном кровообращении (Пунин). Одни авторы подтверждают полезное значение присоединения к перевязке артерии перевязки вены (Wolf, Heidrich), другие (Пунин, Богораз) его отрицают.

Учение о Р. к. было подвергнуто тщательной экспериментальной разработке. Было выяснено, что органы, обладающие ничтожными артериальными колятералями (почки, тонкие кишки в целом), не могут быть спасены от некроза, если к перевязке почечной или верхнебрыжеечной артерии присоединить перевязку соответствующей вены, т. е. создать Р. к. Иначе дело обстоит по отношению к конечностям. Если к перевязке брюшной аорты над бифуркацией присоединить перевязку нижней полой вены, то вместо параличей нижних конечностей (перевязка одной аорты) наступавших парез; паралич мочевого пузыря— обычный спутник перевязки аорты — отсутствует при Р. к. — Опыты на животных показали, что перевязка вены, присоединенная к перевязке артерии, всегда повышает коляте-рально-артериальное давление. Вместе с тем оказалось, что перевязка вены высшего порядка повышает колятерально - артериальное давление больше, чем перевязка одноименной вены: перевязка нижней полой вены; присоединенная к перевязке бедренной артерии, повышает в периферическом конце последней давление больше, чем перевязка бедренной вены. Исследования Шапиро обнаружили, что после одновременной перевязки над бифуркацией брюшной аорты и нижней полой вены в задних конечностях собак не наступает стаза крови. Если сравнивать скорость течения крови в артериях задних конечностей после перевязки одной артерии и при Р. к., то оказывается следующее: в первые часы скорость течения в первом случае больше, чем во втором; через 24 часа скорость течения крови при Р. к. больше, чем при перевязке одной артерии. Т. о. эксперимент показал, что Р. к. выгоднее для конечности, чем колятерально - артериальное кровообращение: выигрывают кровенаполнение конечности (Ревякин), скорость течения крови, колятерально-артериальное давление. Этот выигрыш в кровенаполнении был доказан пле-тисмографически.

Практически в отношении человека следует придерживаться такой точки зрения: Р. к. может спасти конечность от гангрены в том случае, когда имеются артериальные коляте-рали, когда их нужно только расширить. Когда артериальные колятерали достаточно развиты, тогда при вынужденной перевязке артерии можно обойтись без Р. к. Судить о сказанном можно таким образом: если после перевязки артерии периферическая часть конечности мертвенно бледна, а прижатие вены вызывает в периферической ча^ти артериальную гиперемию, то перевязка вены сугубо показана. Если периферическая часть конечности после перевязки артерии розовая, если даже прощупывается периферический пульс (например после перевязки подкрыльцовой артерии пульс в лучевой), то можно обойтись без Р. к. Если прижатие, вены после произведенной перевязки артерии не сопровождается покраснением периферии, то можно думать или об отсутствии колятеральных артерий или о трудности их расширения по причине падения общего артериального давления (острое малокровие, шок). В таком случае, по Оппелю, все-таки стоит присоединить перевязку вены, принимая вместе с тем меры к повышению артериального давления (переливание крови).— Учение о Р. к. применимо прежде всего к конечностям. В эксперименте не удается доказать полезное значение Р. к. для кровоснабжения мозга путем присоединения к перевязке общей сонной артерии перевязки соответствующей ей вены (наружная яремная у собак). В клинике особо доказательным примером полезности Р. к. нужно считать именно случай присоединения к перевязке общей сонной артерии перевязки внутренней яремной вены. На это впервые обратил внимание Гаген-Торн; это всецело подтверждено в учебнике Бира-Брауна-Кюммеля.

Так как при «самопроизвольной» гангрене артерии обычно тромбируются, а вены остаются проходимыми, то возникает несоответствие между руслом притока и оттока. Вот почему Оппель и при этом заболевании в качестве паллиативной меры лечения предложил перевязку вены, которая дает Р. к» Сначала имелась в виду перевязка подколенной вены, но затем перевязка была поднята на бедренную вену (Федорович, Петров). Существуют отдельные авторы, которые отрицательно относятся к названной операции (Пунин), но большинство отечественных и заграничных хирургов (Bastos и др.) признает ее полезное значение. Статистика обнаруживает (Некрасов), что в 40% случаев перевязка вены при самопроизвольной гангрене приносит временную пользу. Чтобы расширить артериальные колятерали Р. к. может быть усилено симпатектомией.

Лит.: Баккап И., К вопросу о влиянии понижения общего артериального давления, дисс., СПБ, 1912; Гешелин А., К вопросу о значении вен для развития окольного кровообращения, дисс., СПБ, 1911; Ней Е., Влияние артерио-венных соустий и перевязки артерий на артериальное давление крови, дисс., СПБ, 1912; Оппель В., К оперативному лечению артер.-вен. аневризм, Рус.хир. арх., 1906, стр. 679; о н ж е, Коллатеральное кровообращение, СПБ, 1911; он ш е, Редуцированное кровообращение, Рус. врач, 1914, № 47—48; он же, Несколько слов о редуцированном кровообращении,Врач, газ., 1928, № 4—5; Шапиро Э., К вопросу о скорости течения крови в артериях, дисс., СПБ, 1912; Rew-j akin S., Versuche uber die Anwendung der Plethysmo-graphie zum Studium des Einflusses von Sympathectomia lumbalie und Adrenalin auf den Kollateralkreislauf, Ztschr. f. d. ges. exp. Med., B. LXX, 1930.    В» Оппель.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
20c8375253ab3b9108baf5e76ecbf59e 7ddfe06132f3d41f233f89dd8d1d6680