Русскоязычный медицинский портал

 

РАМИКОТОМИЯ


110   -

РАМИКОТОМИЯ (ramicotomia), перерезка соединительных ветвей (rami communicantes) симпат. нерва. Впервые Р. произведена на лю-. дях Ройлем и Гентером (Royle, Hunter; 1923) по поводу спастического паралича верхних конечностей. В настоящее время круг применения этой операции значительно расширился. Р. дает во многих случаях вполне удовлетворительные результаты при спастических параличах на почве поражения коры головного мозга, при паркинсонизме с симптомами повышенного пластического тонуса, при повреждениях спинного мозга, а также при нек-рых нарушениях трофической и вазомоторной функции нервной системы. За последнее время Лериш (Leriche, 1924) предложил * применять Р. (рассечение соединительных ветвей между ganglion stel-latum и корешками Cyj— Dj, а также n. ver-tebralis и пограничного ствола между ganglion medium и inf.) при грудной жабе. Были сделаны также попытки со стороны Лериша и нек-рых других авторов применить Р. при болезненных ампутационных культях и каузальгиях, но полученные результаты пока что довольно разноречивы и не позволяют сделать окончательных выводов.

Техника рамикотомий. Шейныиот-д е л—рамикотомия rr. communicantes Су—viii— Dt n. sympathici (способ Ройля). Разрез кожи от места прикрепления m. sterno-cleido-mastoi-dei к ключице,перпендикулярно на край т. tra-pezii через средину бокового треугольника шеи. Послойно рассекаются кожа, поверхностная фасция, platysma myoides; перевязывается наружная яремная вена; разрезается fascia propria colli, обнажается плечевое сплетение и передняя лестничная мышца. Если требуется, перевязывают и пересекают a. cervicalis su-perf. et a. transversa colli. M. omo-hyoideus оттягивают книзу или перерезают. Ориентировавшись в положении грудобрюшного нерва (на передней поверхности передней лестничной мышцы), приступают к обнажению rr. communicantes. R. communicantes Су—VI обнажаются для перерезки на передней поверхности m. scaleni ant. или вблизи межпозвоночных отверстий (не повреждать г. с. albus). Наиболее трудно обнажение г. с. Сущ—Dx. Для этой цели a. subclavia оттягивается кпереди и книзу, при этом обнажается truncus thyreo-cervi-calis и кзади от него a. vertebralis. Gangl. stel-latum с отходящими от него г. с. DIt СуШ, CVII лежит еще глубже, между указанной артерией и позвоночником.

Грудной отде л—ramicotomia thoraca-lis (операция Gaza). Наиболее часты показания к пересечению г. с. в пределах нижнегрудных сегментов Dyn—DXn. Операция слагается из трех актов. I акт. Обнажение поперечных отростков соответствующих позвонков и нахождение rr. posteriores соответствующих грудных нервов. Кожный разрез длиной 12—15 см параллельно остистым отросткам позвонков, отступя на 3 см в соответствующую сторону. Послойно пересекаются кожа, поверхностная фасция, нижние отделы трапециевидной и широкой мышц спины, поверхностный листок fasciae lumbo-dorsalis и обнажаются mm. longis-simus dorsi et spinalis dorsi; при оттягивании этих мышц в сторону прощупываются контуры поперечных отростков, одновременно отыскиваются задние ветви межреберных нервов.—II акт. Удаление поперечных отростков и обнажение межпозвоночных отверстий (технически наиболее трудная часть операций). Ске-летируют поперечные отростки от соединяющих их между собой и с ребрами связок, а также от прикрепляющихся к ним длинных и коротких мышц спины (mm. longissimus dorsi, spinalis dorsi, multifidus, rotatores и др.). При этом необходимо остерегаться поранить распатором через межреберный промежуток плевру. Отсепаровав поперечные отростки, перебивают их долотом непосредственно у основания и оттягивают острым крючком кнаружи, пересекая попутно напрягающиеся при этом связки. При отодвигании вместе с остатками поперечных отростков длинных мышц спины напрягаются rami posteriores Трудных нервов, пользуясь к-рыми в качестве путеводителя, идут книзу и медиально до общего нервного пучка в foramen intervertebrale.—III акт. Перерезка mm. levatores costarum breves и обнажение rr. communicantes. Потягиванием за ram. posterior грудного нерва низводят находящийся в межпозвоночном отверстии узел. Для получения удобного доступа к г. communicans пересекают mm. levatores costarum breves. Дальнейшее потягивание кнаружи за г. posterior дает возможность увидеть весь пучок грудного нерва. Обнажив и мобилизовав на протяжении 1.1г)г см ram. anterior грудного нерва, находят и пересекают г. communicans, к-рый обычно располагается на 3/41 см в сторону от конца ганглия. Операция заканчивается поел ой-

ным положением швов наглухо. Оперативные доступы к выше и ниже лежащим сегментам (Dn—Буш) и (Lx—Ln) технически являются более трудными; правда, показания к ним значительно реже.

Поясничн о-к рестцовыйотде л—-га-niicotomia lumbo-sacralis. Различают два основных оперативных доступа к гг. сот. пояснично-крестцового отдел а^внутрибргошинный и забрюшинный. Первый применяется при двусторонних Р., второй—гл. обр. при односторонних. Многие хирурги вообще предпочитают пользоваться во всех случаях только вну-трибрюшинньш путем.—Ramicotomia lumbo-sacralis intraperitonaealis. Брюшная полость вскрывается по Ипеа alba от лобка до точки, лежащей на 4—6 см выше пупка. Малый таз освобождается от кишечных петель (положение Тренделенбурга). При Р. справа разрезают задний листок брюшины по линии, соединяющей правое верхнее сакральное отверстие с углублением, находящимся лятерально и в непосредственном соседстве с Ly справа же. Разрез удлиняют кверху так, чтобы средина его лежала на линии пересечения подвздошных сосудов.Тупо отслаивают края разрезанной брюшины ниже подвздошных сосудов по направлению к крестцовой кости и находят в области, медиального края крестцовых отверстий (Si— Shi) пограничный ствол и отходящие от него кзади rr. communicantes, to-рые и пересекают (необходимо хорошее освещение). Оттягивая осторожно лопаточкой Буяльского подвздошные сосуды кверху и лятерально, можно обнажить позади v. iliaca comm, симпат. узел Lv с отходящими rr. communicantes. Для обнажения вышележащих узлов пограничного ствола люмбального отдела необходимо удлинить разрез заднего листка брюшины вверх, ведя его параллельно нижней полой вене. Тупым путем разделяют окружающую v. cava inf. рыхлую жировую и соединительную ткань и отодвигают вену медиально (необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не надорвать стенку вены или ее боковые ветви). На передней поверхности обнаженного m. psoas, тотчас рядом с позвоночником, будет находиться тонкая нить пограничного ствола с веретенообразными узлами и отходящими от них гг. communicantes, к-рые последовательно пересекаются. Операция заканчивается наложением непрерывного шва на задний листок брюшины и послойным зашиванием брюшной • стенки.— При Р. в пояснично-крестцовом отделе слева задний листок брюшины разрезается на протяжении 15—20 см по линии перехода париетальной брюшины в mesosigmoideum. Брюшина вместе с S-Romanum тупо отделяется в медиальном направлении до foramina interverte-bralia. Дальше операция идет так же, как на правой стороне,только вместо нижней полой вены приходится иметь дело с брюшной аортой.

Ramicotomia lumbo-sacralis extraperitonae-alis iliaca. Разрез кожи начинают на 1—2 поперечных пальца ниже конца XI ребра и ведут на spina ant. sup. ossis ilii; не доходя до последней 3—4 см, поворачивают медиально по направлению к прямой мышце живота, ведя его параллельно Пупартовой связке (на 2 поперечных пальца вышё нее); разрез заканчивают на лятеральном крае m. recti abdominis. Послойно пересекают кожу с подкожножировой клетчаткой, поверхностную фасцию, наружную и внутреннюю косые и поперечные мышцы живота; при этом необходимо остерегаться поранения XI и XII межреберных нервов. Раздвинув крючками мышцы, тупо расслаивают fascia transversalis. Попав в рыхлую пред* брюшинную клетчатку, отслаивают брюшину кверху и в медиальном направлении. Следуя ходу подвздошных сосудов, достигают или ля-терального края аорты, если оперируют слева, или лятерального же края нижней полой вены, если оперируют справа. В дальнейшем операция идет так же, как и при внутрибрюшинном доступе. Для обнажения' узлов Ly—Si—Shi и отходящих от них гг. нужно отслоить брюшину книзу и медиально от передней поверхности подвздошных сосудов и передней поверхности крестца. Наблюдаемое при этом довольно часто кровотечение останавливается тампонадой. Операция заканчивается послойным зашиванием тканей без дренажа.

Лит.: Гессе Э., Шейная и симпатическая рамико-томия при спастических параличах верхних и нишних конечностей, Ж. совр. хир., 1929, № 4—5; о н ш е, Повреждения и заболевания вегетативной нервной системы (Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова и С. Федорова, т. II, Москва—Ленинград, 1929).    А. Вишневский.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
20c8375253ab3b9108baf5e76ecbf59e 7ddfe06132f3d41f233f89dd8d1d6680