Русскоязычный медицинский портал

 

НОСОГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО


309   -

НОСОГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО, носоглотка, верхняя часть глотки, cavum retro-nasale или pharyngo-nasale, представляет собой полость, расположенную позади носа и непосредственно переходящую в средн. часть глотки (история развития—см. ГлогАка).

Анатомия. Величина носоглотки у взрослого колеблется в значительных размерах. У короткоголовых более выражен поперечный размер, у длинноголовых—передне-задний размер. Форма и ширина носоглотки также меняются в зависимости от большего или меньшего выступания основной кости. Различают три основных формы носоглотки.Чаще носоглотка имеет форму готического свода, причем крыша ее под очень тупым углом постепенно переходит в заднюю стенку. Полость носоглотки помещается тогда значительно выше мягкого нёба. Вторая форма (встречается в х/з случаев): носоглотка меньшей высоты, и ее верхняя стенка переходит в заднюю под закруглен-

ным прямым углом. Третья форма: носоглотка весьма низкая, и свод ее лежит на уровне твердого нёба. Первая и вторая формы встречаются у взрослых, третья у детей. Носоглотка спереди граничит с хоанами носа, сверху же она образована крышей глотки. На верхне-задней стенке помещается аденоидная миндалина (см. Аденоиды). Боковая стенка Н. п. отграничивается от таковой же носа задней носовой линией (linea nasalis posterior). На боковой стенке расположено глоточное устье Евстахиевой трубы, помещающееся на уровне заднего конца нижней носовой раковины (см. рис.). Устье это ограничено двумя валиками — передним меньшим и з&дним ббльшим (см. Евстахиева труба). Задняя стенка помещается на передней поверхности тел Cj-ц. Нижняя часть носоглотки в спокойном состоянии открыта в сторону рта. При глотании и при произнесении согласных, напр. К, мягкое нёбо приподнимается, и носоглотка отделяется от средней части глотки. Слизистая носоглотки покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, область распространения к-рого с возрастом уменьшается, т. к. он оттесняется все более кверху плоским эпителием глотки. (Топография, сосуды, нервы—см. Глотка.)—Ф изиология. Носоглотка представляет собой часть верхнего дыхательного пути и резонатор для голоса. Подробности—см. Глотка.

Исследование носоглотки. Для исследования носоглотки применяют заднюю риноскопию (см. Глотка), зондирование и пальцевое исследование. Для последнего врач становится слева и сзади больного, сидящего на стуле. Маленькие дети удерживаются на руках помощником. Врач кладет указательный палец левой руки на левую щеку б-ного, вдавливая ее между зубами открытого рта пациента, чтобы последний не мог случайно его укусить. Указательный палец правой руки вводится в рот до задней стенки глотки и, ощупывая край мягкого нёба, загибается кверху, проникая т. о. в носоглотку. В ней сначала ощупываются хоаны, затем по заднему краю носовой перегородки палец направляется кверху до свода глотки, переходит на боковую стенку, исследуя устье Евстахиевой трубы, и далее по задней стенке переходит на другую сторону. Появляющееся иногда кровотечение обычно быстро останавливается (см. Аденоиды). Изредка применяется исследование носоглотки сальпингоскопом, устроенным по типу цистоскопа малого размера. Сальпинго-скоп вводится в носоглотку через нижний носовой ход.

Патология. Заболевания носоглотки обычно переходят в нее со стороны собственно полости носа и с своей стороны влияют на последнюю, а также могут протекать совместно (рино-фарингит). Реже переход заболевания бывает со стороны средней * и нижней части глотки и глоточных миндалин. Воспалительные заболевания носоглотки часто являются продолжением таковых же носа (см. Нос). Из острых заболеваний следует отметить острое воспаление носоглоточной миндалины. У взрослых angina retronasalis начинается незначительной лихорадкой (у детей повышение t° может достигать 39,5°), жалобами на общее недомогание, закладывание носа, ощущение сухости и жжения в задних отделах носа, умеренною болью при глотании, сухим кашлем, . иногда покалыванием в ушах. При осмотре глотки отмечается небольшое покраснение задних нёбных дужек и на задней стенке глотки большое количество желтой слизи, спускающейся из носоглотки. При задней риноскопии видна припухшая, сильно покрасневшая носоглоточная миндалина с гноевидной слизью в складках. В таких случаях у Детей всегда отмечается болезненное припухание шейных и затылочных лимф, желез, что при отсутствии достаточно выраженных симптомов со стороны глотки и носа ведет к постановке неправильного диагноза— «железистая лихорадка». Очень часто одновременно или вслед за angina retronasalis развивается ангина глоточных миндалин или воспаление среднего уха. У взрослых частым последствием является насморк и переход воспаления на слизистую глотки, гортани и бронхов. Заболевание обычно проходит бесследно в течение нескольких дней. Иногда, особенно при увеличенных аденоидах и у детей, болезнь затягивается на более долгий срок и может сопровождаться рядом осложнений со стороны уха и почек, а также быть источником сепсиса.—JI е ч е н и е: постельное содержание, согревающий ком-прес на шею, полоскание щелочными растворами, впускание в нос 2—3%-ного протаргола или 1%-ного кокаина. При частых рецидивах—удаление аденоидов, но не ранее, чем через 2 недели после окончания острых воспалительных явлений.

Хрон. воспаление носоглотки переходит обычно из полости носа (хрон. насморки, заболевания придаточных полостей носа, гипертрофии задних концов нижних раковин и т. д.) или со стороны хронически воспаленных глоточных миндалин (хронич. тонзилит). В этиологии имеют большое значение проф. факторы — вдыхание пыли, дыма, раздражающих газов. Различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму хронического воспаления носоглотки. При гипертрофической форме наблюдается краснота и припухлость слизистой и отделение слизисто-гнойного секрета, часто серовато-желтого цвета. При атрофической форме слизистая суха и покрыта большим количеством засохших корок. Симптомы крайне разнообразны в зависимости от формы заболевания и индивидуальной чувствительности пациента. Больные обычно жалуются на чувство давления, царапания, щекотания в горле, выделение мокроты, а также на приступы кашля, бывающие чаще по утрам и иногда доходящие до рвоты. При осмотре видно много желтовато-зеленой слизи, спускающейся из носоглотки. При задней риноскопии видна та же слизь или корки.—JI е-ч е н и е заключается в борьбе с основным страданием (нос, миндалины, эксудативный диатез у детей) и в систематическом смазывании носоглотки растворами ляписа при гипертрофических формах и Люголевским раствором при атрофических. Из профилактических мероприятий важно удаление больного из атмосферы проф. вредностей, а также запрещение курения и употребления спиртных напитков и общегигиенические требования при уходе за ребенком (чистый воздух, закаливание).

Инородные тела носоглотки довольно редки и попадают или из носа или изо рта во время рвоты. Они бывают шероховатые, острые (мясные, рыбные кости, обломки инструментов, гвозди, иголки и т. п.) или гладкие (куски мяса, плоды, насекомые, пиявки и т. п.). Симптомы, вызываемые инородными телами,—боль от поранения слизи стой носоглотки и воспалительн. процессов в ней, иногда образование нарывов. Острые инородные тела могут вкалываться в аденоидную ткань носоглотки. Диагноз ставится путем осмотра носоглотки (задняя риноскопия) и ощупывания пальцем. При жалобах на проглоченные и аспирированные инородные тела не следует пренебрегать осмотром носоглотки, т. к. ощущения больных очень часто не точны и со стороны носоглотки могут проецироваться в область глотки и гортани. Если инородное тело не удаляется самопроизвольно, его извлекают соответственно изогнутыми щипцами (как для удаления опухолей) под контролем зеркала.

Опухоли носоглотки. В носоглотке встречается целый ряд опухолей, частью развивающихся в ней самой частью прорастающих из носа. Доброкачественные опухоли соединительнотканного типа: носоглоточные хоанальные полипы, истинные фибромы на ножке, миксомы и фибромиксомы, хондромы, растущие из хряща Евстахиевой трубы и из хрящевой части первичного черепа, остеомы из fossa tonsillaris. Попадаются также и опухоли сосудистого типа в виде 1) телеангиэктазий, 2) кавернозных ангиом и 3) ветвящихся артериальных и лимфатических ангиом. Наблюдались также лимфомы, фибромы и саркомы. Злокачественные опухоли эпителиального типа—раки и эндотелиомы—встречаются редко. Наблюдались также смешанные опухоли носоглотки: фибромиксолипомы, тератоидные опухоли носоглотки и волосатые полипы на ножке, чаще у маленьких детей женского пола. Хоанальные полипы обычно происходят из придаточных полостей (Гайморова полость, реже—другие), реже местом их прикрепления является край хоан. Удаление их может временами представлять большие трудности. Если не удается наложить петлю, проведенную через нос, можно пробовать наложить соответственно изогнутую петлю через носоглотку. В некоторых случаях для удаления применяются щипцы или можно пробовать удалить полипы пальцами, обернутыми во избежание скольжения марлей. Полипы, образовавшиеся на почве заболевания полостей, требуют конечно оперативного вскрытия той полости, откуда полипы исходят. Чаще всего встречаются в носоглотке юношеские фибромы (fibroma juvenile, Basalfibroid немцев), фибромы основания черепа, раньше называвшиеся фиброзными носоглоточными полипами. Эти опухоли встречаются обычно в возрасте 10—25 лет. Гистологическое их строение представляет фиброму с ббль-шим или меньшим количеством сосудов (ангиофибромы). С точки зрения своего строения фибромы носоглотки являются доброкачественными, но с клинической точки зрения злокачественными, так как обладают громадной энергией роста и рецидивируют после удаления. К 25 годам они обычно претерпевают обратное развитие и рассасываются. Симптомы опухолей носоглотки в начале их образования состоят в явлениях затруднения носового дыхания, насморке, расстройстве слуха, изменении тембра голоса (закрытая гнусавость—rhinolalia clausa posterior). При дальнейшем росте может появиться выпячивание мягкого и твердого нёба, припухание щеки, выпячивание глаза, мозговые явления и т. д. в зависимости от направления роста опухоли. (Подробности их происхождения, развития и симптоматологии—см. Глотка.)

Лечение этих опухолей гл. обр. оперативное и сопряжено со значительными трудностями, зависящими от невозможности видеть место операции, трудности подойти к месту происхождения опухоли, очень значительного кровотечения и опасности задушения от попадания крови в дыхательные пути. Операция производится под общим наркозом в положении по Розе (Rose) со свешенной через край стола головой. Выбор способа операции зависит от места нахождения опухоли. Если последняя заполняет гл. обр. только носоглотку, применяется удаление через естественные пути (рот); при отростках в носовой полости чаще избирают путь через верхнечелюстную пазуху (способ Denker’a, см. Нос). При невозможности подойти т. о. к опухоли применяются различные предварительные операции, чтобы сделать этот подход более свободным. 1. Удаление через рот. Мягкое нёбо оттягивается резиновой трубкой, проведенной через нос. Опухоль отделяется от места прикрепления пальцем, распатором или же ножницами и быстро извлекается щипцами (Jurasz, Denker и др.). Появляющееся при этом очень обильное кровотечение быстро останавливается, если опухоль удалена целиком, тампонадой носоглоточного пространства (способ Hopmann’a). 2. Удаление с предварительной операцией. Путь через нос. Откидывание носа книзу (способ Oilier) в наст, время применяется редко. Чаще всего применяется откидывание носа в сторону, или т. н. rhinotomia superior (способ Moure’а; 1902). Кожный разрез проводится сбоку носа, начиная отвнутреннего края брови вниз до крыла носа. Мягкие части распатором отделяются от кости, причем обнажается нижняя часть лобной кости, носовая кость, носовой отросток верхнечелюстной кости вплоть до слезной кости. Долотом и костными щипцами удаляются носовая кость и носовой отросток верхней челюсти, чем создается широкий доступ к верхней части полости носа в области решотчатых клеток и глубже, и находящиеся здесь отростки опухоли легко удаляются. Накладываются швы на рану.

Путь через верхнюю челюсть, или rhinotomia inferior (способ Denker’a), дает очень хороший доступ к нижней части носа и носоглотке через Гайморову полость и не оставляет наружных рубцов. Операция делается под местной анестезией или общим наркозом. Очень удобно применять пероральный наркоз по Куну или Зейферту с вставлением трубки в гортань и тампонадой нижней части глотки. Разрез слизистой до кости в преддверии рта, как при радикальной операции Гайморовой полости (см. -Гайморит), только более длинный, начиная от зуба мудрости и переходя на 2—3 см за уздечку верхней губы на противоположную сторону. Распатором поднадкостнично отслаиваются мягкие ткани и обнажается лицевая поверхность верхней челюсти, окружность aperturae piriformis, нижняя часть носовой кости и носовой отросток верхней челюсти до глазницы. Нижняя раковина отделяется от места прикрепления своего к crista turbinalis. Через fossa canina широко вскрывается Гайморова полость и в случае ее поражения вся слизистая ее удаляется. Далее удаляется вся передняя стенка Гайморовой полости, край aperturae piriformis и внутренняя стенка полости вместе со слизистой. Наконец удаляется нижняя часть носовой кости и носовой отросток верхней челюсти. Появляющееся обильное кровотечение останавливается тампонадой. После остановки кровотечения через полученное большое отверстие осматривается полость носа, носоглотки и Гайморова полость и удаляется как сама опухоль, так и имеющиеся отростки ее. Удаляя конхотомом решот-чатые клетки, можно открыть широкий доступ к основной пазухе. Если слизистая оболочка сращена с опухолью, она удаляется вместе с ней. По удалении всего патологического рана тампонируется, конец тампона выводится в нос и разрез слизистой зашивается. На третий день тампоны удаляются и с 10-го дня приступают к промыванию полости до уменьшения отделяемого. Кроме удаления фибром носоглотки операции Мура и Денкера применяются для удаления всех злокачественных новообразований носа и носоглотки. Для новообразований, помещающихся в верхней части носа, более пригоден способ Мура, в нижней части носа—способ Денкера. При распространении опухоли еще более кверху, например в сторону лобной пазухи, разрез Мура может быть продолжен кверху. При распространении опухоли более книзу разрез, окружающий крыло носа, можно продлить книзу, разрезав губу посередине и откинув щеку в сторону. Т. о. создается широкий доступ к опухоли, которая затем и удаляется хир. путем или хирургич. диатермией. Последний метод (Holmgren) повидимому завоевывает себе все больше сторонников и дает лучшие результаты, чем удаление опухолей ножом. 3. П у т ь через рот. Здесь применяется расщепление мягкого нёба по середине (способ Nelaton’a) с удалением задней части твердого нёба и заднего края сошника. Все же доступ получается не очень широкий. Метод этот может быть дополнен по предложению Крогиуса (Krogius): делать кроме разделения мягкого нёба временный распил по середине нижней челюсти, что значительно расширяет доступ к носоглотке. В крайних случаях применяется временная резекция обеих верхних челюстей по Кохеру или поперечная фаринготомия.

Сравнение всех предложенных методов удаления фибром носоглотки (их насчитывается свыше 55) показывает, что наружные методы дали не блестящий результат. В 50% получается рецидив или смерть, в 40% больные уходили с не вполне удаленными опухолями. Смертность значительно меньше при удалении фибром через естественные пути. Усилия врачей должны быть направлены на более раннюю диагностику фибром, так как небольшие опухоли удалять легче. В возрасте, близком к 25 годам, лучше пользоваться операциями через естественные пути, так так задача лечения состоит в выигрыше времени. К этому возрасту фибромы теряют энергию роста и сами претерпевают обратное развитие. Операции с резекцией костей (способ Мура и Денкера) приходится применять в случаях прорастания опухоли в придаточные полости и в сторону х\юзга.

Лечение. Применявшиеся ранее впрыскивания в фибромы различного рода лекарств и гальванокаустические прижигания оставлены, как не дающие никакого результата. Наоборот, применение хирургической диатермии в виде коагуляции опухоли целым рядом вколов диатермийной иглы дало превосходный результат —до 100% выздоровлений. Доступ к фиброме должен быть широкий, что достигалось применением разреза по Муру, чтобы прижигание производилось ad oculos. Данные рентгено- и радиотерапии противоречивы. Все же надлежаще проведенное лечение рентгеном дает хороший результат.

Лип.: Кобылипский Ф., К вопросу о хирургическом лечении полипа основания черепа, СПВ, 1908; Laurens G., Chirurgie de I’oreille, du nez, du pharynx et du larynx, P., 1924. См. также лит. к сг. Ото-рино-ляриигология.    И.    Цьшвин.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
594a018ea3c7822c8c95ba4d3f9619dd 79c688a72a245a293e1cbd415d22ccf5 1671787de54c7c776024eb5e00dbc0cb