Русскоязычный медицинский портал

 

НОРМА


83   -

НОРМА есть масштаб оценки, причем она не только непосредственная количественная мера, но и то, что «специфицирует», относит к определенному качественному классу. Н. не является трансцендентной, неизменной величиной и не существует в изолированном виде, она рассматривается как соотношение чего-то с чем-то. Н. всегда надо брать динамически в конкретных условиях, в связи со всеми окружающими моментами, к которым она относится. Н. в биологии и медицине должна отвечать общественным, классовым запросам. В современной буржуазной науке понятие Н. нередко идентифицируется с абсолютным понятием должного, и т. о. ей приписывается абсолютное и притом только-качественное значение, или же под Н. понимается математическое среднее—и в таком случае она становится понятием чисто количественным. Н. как категория должного, как термин телеологической оценки наиболее часто понимается в логике, этике, эстетике: нормальным и положительным здесь считается то, что соответствует идеальным постулатам этики, эстетики и т. п. Но и в естественных науках и в медицине Н. также нередко трактуется в том же смысле—как постулат совершенства человека. Морель (Morel) например считал Н. «созданный творцом первоначальный, совершенный тип человека» и всякое уклонение от него считал той или иной степенью дегенерации. Для Гильдебрандта (Hildebrandt) Н.—это «объединение высших ценностей вида; тип созидающий, полный творческих инстинктов, с полнотой чувств и эвдемонистическим (противоположным гедонистическому) миросозерцанием; это—герой, творец, благодетель человечества».

Такой же телеологический принцип лежал и в определении первоначальной медициной понятий здоровье =норма= добро и б-нь (не соответствующее постулату отрицательное явление) = зло. Такой же телеологический смысл имеет и определение как нормального такого устройства какого-либо органа, «к-рое согласно научному опыту ведет к наиболее совершенной его работе, соответствующей законам физиологии» (Ribbert); напр., если абсолютной физиол. Н. в области рефракции глаза считается физиол. оптимум, т. е. зрение, при к-ром пучок параллельных лучей от бесконечно далекого предмета, к к-рому установлен глаз, пересекается как-раз на сетчатке (эмметропия), или если Н. принимается напр, не иметь ни одного гнилого зуба. Такая абстрактная норма-идеал лежит собственно вне плоскости изучения действительных жизненных отношений. Если принять как мерило нормы Мореля или Гильдебрандта, то мы должны будем прит-ти к абсурдному заключению, что все или почти все люди ненормальны; почти к тому же приводит и определение Рибберта, т. к. среди современных взрослых людей нет почти ни одного без гнилых зубов, а среди городского населения—большинство близоруких. С другой стороны,в технических науках, устанавливая понятие Н., стремятся к образованию такого количественного мерила, к-рое делало бы возможным количественное сравнение тех или иных отдельных объектов;

Н. здесь количественная, масштаб—нормальный метр, грамм, нормальный раствор и т. п. При этом при определении такой Н.-меры давно существует тенденция найти для нее

б. или м. стойкую основу и тем устранить ее произвольность. Обычно как нормальные измерители избираются б. или м. стойкие соотношения, являющиеся в природе обычными: метр =1/40 ооо ооо части меридиана земн. шара, грамм =вес 1 см3 воды при 4°, нормальный раствор—раствор, соответствующий уд. весу растворимого вещества, и т. д.

В определении болезни как «жизненного процесса, который значительно отклоняется ют имеющегося у большинства подобных особей» (Kohnheim, Подвысоцкий, Krehl и др.), имеется также стремление к Н. чисто количественной; норма здесь принимается уже не как постулат—идеал, а как некоторый количественный масштаб: «имеющееся у большинства подобных особей» морфол. строение (макро- и микроскопическое), физиол. -функция, эволютивное развитие считаются здесь ненормальными, патологическими прежде всего потому, что встречаются редко, у немногих. Пятипалость с этой точки зрения -оказывается Н. потому, что мы ее встречаем как правило; если бы большинство было шестипалым, то нормой была бы шестипалость. Такого рода подход к понятию нормы естественно культивировал применение математики к проблеме нормирования. Грубо эмпирическое определение «на-глаз» того, что «встречается чаще всего», не удовлетворяло -исследователей,, и потому были выдвинуты .как способы точного количественного определения встречающегося у большинства особей методы вариационной статистики (см.) с ее точно математически выраженными средни--ми величинами. Вначале как среднее обычно лринималось среднее арифметическое, но недостаточная репрезентативность этого среднего быстро обнаруживается в весьма многих случаях, где отдельные особенности распределены в общем ряду неравномерно, и в настоящее время пользуются чаще всего т. н. модой (Мо), т. е. той величиной, которая на-ичаще встречается в данном ряду (der dich--teste Wert). Дальше выяснилось, что, чем больше рассеяны в коллективе отдельные -значения, тем менее надежна всякая средняя, и как второй этап статистического изучения коллектива явилось указание не только средней, но и характеристики рассеяния величин по всему ряду. Среднее должно служить лишь опорным пунктом для определения того пространства, которое группируется вокруг него и к-рое является широким мерилом Н. Наиболее распространенной мерой этого рассеяния широты колебания признаков является так наз. «сигма» (<т)—среднеквадратическое уклонение. При посредстве решался вопрос о пределах нормального. Эта математическая Н. дает точное выражение закономерности определенного модуса в группе явлений, дает возможность отнести -отдельный индивидуум в то или иное место во всем коллективе и судить с той или иной вероятностью о том, насколько он обычен для коллектива или нет. Чем дальше уда- ; ляются особенности индивидуума от особенностей , лежащих в пространстве около средней, тем больше степень его отклонения от нормы.

Однако недостаточная пригодность такой чисто количественной математической Н.-меры скоро дала себя знать. Будучи оторванной от биол. основы, не находясь под постоянным контролем общественно важной практической цели, для которой происходит вычисление, построенная как будто на самых точных объективных данных, математическая средйяя как норма тем не менее также легко становится функцией нематериального порядка, идеологическим построением, не имеющим практического смысла, как и норма-идеал. Большой заслугой Иогансе-на (Johannsen) в области биологии является выяснение того, что необходимо, применяя математически-статистические методы, ясно представлять себе, что мы меряем, сравнимы ли в отношении избранного нами значения-качества те объекты, какие мы измеряем. Можно впасть в большую ошибку, если при составлении «коллектива» биол. особей для математической обработки не принимать во внимание однородности их биол. качеств, если не считаться с биол. влияниями, к-рые создают количественные разницы. Иогансен на анализе законов наследования, выработанных английскими биометриками (см. Биометрия) математическими способами (законы Гальтона), ясно показал биол. неправильность этих законов, т. к. биометриками объединялись в общий коллектив лица без достаточного анализа, являются ли они биологически (в случае изучения наследственности— генетически) равнозначными. Средняя величина, как показал Иогансен, является действительной репрезентантой не только количественных величин, ной биологической репрезентантой при изучении наследственности лишь внутри совершенно одинаковых генотипов—«чистой линии». Поэтому, чтобы спокойно доверять выводам, получаемым статистическим путем, нужно на основе предварительного качественного анализа объединять в одну группу только качественно однообразные для изучаемого явления типы. Затем нужно ясно представить себе и ту цель, для которой мы производим матема-тически-статистическое измерение, характер тех общественных потребностей-оценок, которые развились в процессе классовой борьбы и которые «специфицируют» математические количества. Далее коллектив, подлежащий изучению и нормированию, должен быть обязательно рассмотрен исторически с точки зрения тенденции его развития.

Здесь следует отметить * что буржуазные ученые, тенденциозно игнорируя необходимость при определении нормы качественных мерил, «специфицирующих» количественные, необходимость учета конкретной социальной обстановки и исторического развития измеряемого, нередко фиктивной «объективностью» нормы-средней стремились прикрыть классовые интересы. Целый ряд рас и народов объявлялись «низшими» и вырождающимися, совершенно без учета социально-экономических условий, в каких они живут. Все своеобразное, все выходящее из рамок, требуемых классовыми интересами, объявлялось «ненормальным» со ссылкой на математическую среднюю «объективность». Еще в 1848 г. Гроддек ©пйсал напр, morbus democratieus, а в наст, время в буржуазной литературе, особенно психиатрической, появилось немало работ по «патологии» революционных вождей. Отсюда ясна метафизичность математических формул определения нормы вроде той, к-рую дают Ю. Бауер и Раутман, утверждающие, что бее те случаи, к-рые находятся в границах+ 1 а (т. е. 68,3% всего населения), вероятнее всего обладаю* наиболее Свойственной коллективу приспособляемостью к жизни в данных условиях, т. к. будто бы именно то, что они чаще всего встречаются » населении, свидетельствует о Наибольшей их приспособленности к жизни; все случаи, к-рые лежат в границах + 1 а+2 а (т. е. 27,2% всего населения), хотя б. или м. й приспособлены к жизни, но среди йих могут встретиться и значительные уклонения; те же случаи, к-рые лежат за гранпцей+2 а (всего 4,5% населения), для данного коллектива и данных условий не обычны й вероятней всего к жизни не приспособлены.

Легко понять всю бесполезность этих цифр для выведения Н. в том случае, если отражаемое ими большинство «населения» в силу тех илй иных исторических причин стоит накануне своего превращения в меньшинство, всю беспочвенность абетрактио-математического анализа, не оййраюшегося на глубокое (а в отношении людей—прежде всего на социально-экономическое) изучение нормируемого «коллектива». В этой связи получает свое освещение и вопрос о границах нормального. Правильно не абсолютное противопоставление нормального и ненормального, а рассмотрение обоих явлений в качестве некоторых противоположностей, находящих свое единство в жизненных конкретных моментах. Нормальное в одних условиях может стать ненормальным в других. Нет разницы между Нормальным и ненормальный, которая лежала бы по своей природе Только в области биологии и Математических величин. Напр, в простейших случаях, если мы будем иметь в виду пригодность к военной службе, мы сочтем нормой рост и окружность груди, которые, с одной стороны, наиболее часто встречаются в населении (resp. близкие к математич. средней, так Как отобрать для военной службы необходимо максимум людей), а с другой—достаточно отвечают тем потребностям деятельности, которые при этом нужны. Для должности, скажем, писаря Н. будут уже другие. «Узловые точки»; отделяющие качественные особенности одной группы от качественных особенностей другой, должны определяться в связи со всеми социально-экономическими требованиями. Если возьмем какой-либо коллектив, для к-рого математической средней окажутся Явно неприемлемые для практической жизни особенности, то мы это среднее ни в коем случае не сочтем за Н. Напр, ни при каких обстоятельствах не будет Н. сифилис, хотя бы болынийство населения страдало им, и т. п. Лишь диалектическое сочетание качественных определений, даваемых всеми жизненными потребностями, во всей их постоянной изменчивости, с математически точным количественным определением и создает критерий норуы как «качественного определения количества».

Сознание необходимости сочетать понимание Н., здоровья, болезни (см. Болезнь) с реальными жизненными условиями стихийно возникало у многих врачей, дававших соответствующие определения болезни. Так, А. А. Остроумов определял болезнь как «нарушение жизни человека условиями его существования в среде». С. П. Боткин—как «реакцию организма на вредно действующие на него влияния внешней среды», другие патологи—как «жизнь в ненормальных условиях». В новейшее время, хотя и исходя из иных соображений, протестует против средней математической Н. также и Гроте (Gro-te); он говорит, что пока существует соотношение (респонсибельность — Responsivitat) между работой отдельных органов и всего-организма и предъявляемыми к ним окружающей средой требованиями, до тех пор организм нормален. Н.. по Гроте определяется этой респонсибельностью, а не средними величинами. Однако Гроте протестует-против математической Н. вовсе не потому, что она статична и не учитывает непрерывной изменчивости среды; он совершенно неправильно ставит своей основной задачей «освобождение», кай он говорит, «понятия медицинской Н. как ийдивндуально обусловленного пойятия от свйзи с Н. как понятием, ориентированным на общеколлективное (математическое среднее в коллективе)». Гроте протестует против средней математической Н. гл. обр. потому,-что ее величина получена, исходя из соотношений в группе, коллективе, между тем «каждый отдельный человек», по Гроте, «является масштабом своей нОрмальйости». Борхардт, Майн-цер (Borchardt, Mainzer) и др. вполне резонно указали, что респонсибельность Гроте не является «имманентным» свойством организма, не является сколько-нибудь стойкой у одного и того же индивидуума в разных условиях и потому не может служить мерой чего бы то ни было. Респонсибельным например может быть и совсем слабое сердце, если к нему не предъявляется значительных требований: в постели может быть респонсибельным Сердце с резким декомпенсирован-ным вне постели органическим пороком и, наоборот, при больших требованиях (например на высоте 4 ООО Jk) ирреспонсибельной окажется и самая сильная сосудистая система. Т. о., приняв респонсибельность за норму, Гроте неправильно игнорирует не только-вопрос о том, соответствует ли задачам данного общественного класса характер деятельности индивидуума и не подлежит ли изменению сама эта деятельность вместе со-свойственными ей показателями Н., но и вопрос об изменчивости окружающих условий на протяжении индивидуальной жизни. Позиция Гроте — позиция оппортунистического отношения к созданным в капиталистическом обществе наличным видам и формам профессиональной и всех других деятельностей, позиция грубо метафизическая, т. к. отрывает человека от конкретно-исторической общественной среды, рассматривает его индивидуалистически, превращает в мертвую абстракцию, ничего общего не имеющую с марксовым представлением о человеке кай о «совокупности общественных отношений». ч

Следует еще добавить, что математическое среднее, Даже и правильно понимаемое в качестве вспомогательного средства, содействующего большей количественной точности устанавливаемой нормы, не во всех случаях может быть точно количественно исчислено и уже по одному этому не може* иметь универсального значения. Прежде всего есть немало признаков, изменчивость к-рых не может быть выражена в виде непрерывного вариационного ряда; это признаки с т.н. альтернативной изменчивостью, которые то имеются то их вовсе нет (без промежуточного их количественного уменьшения) или имеется то один вид признаков то нечто на него совсем непохожее. В этих случаях по принципу построения сигм вариационного ряда предлагают ненормальным считать тот вид признака, который встречается реже, чем в 4,5% всех случаев, а остальные виды считать нормальными вариациями. Конечно такое предложение имеет нек-рое относительное значение, но именно здесь особенно ярко видно, что метод математических средних при определении Н. имеет лишь вспомогательное значение и что он должен сочетаться с ясно понятыми и даваемыми всей жизнью качественными критериями.

Затем статистическая средняя как Н. не удовлетворяет врача потому, что она не отображает особенностей всего организма в целом, а дает лишь средние отдельных его особенностей. «Более точно мы сможем определить норму, говорит Ю. Бауер, если мы будем знать вариабйльность всех признаков популяции». Но в действительности, если бы даже было возможно установить вариабиль-ность всех признаков, то все же этого было бы недостаточно для характеристики лйчно-сти, т. к. для этого надо знать не только ва-риабильность, но й взаимозависимость каждого признака сО всеми другими. Издавна пытались, для определенных практических заданий заменить характеристику всей личности с ее бесконечно сложными взаимоотношениями формулой взаимозависимости только нескольких, наиболее важных с точки зрения практических требований для данного задания признаков. Т. о. создались различные «индексы» (см. Индексы физического развития), каноны, стандарты и их средние. Еще древние египтяне например нормой роста считали 19-кратную величину среднего пальца, известны каноны художников Поликлета, МиКель- Анджел о, Дюрера (практическая цель здесь—красота). Такой же смысл имеют индексы антропометрические, сан .-гигиенические, индексы психотехники, стандарты для определенных профессий (канон молодого солдата Geigel ’я, канон женщины-роженицы) и т. д. В Методе корреляций (см. Корреляция) мы имеем и более точный математический метод исчисления взаимоотношений и средних величин этих взаимоотношений. Но все эти соотношения являются лишь частичными и предназначенными лишь для определенного соц. задания показателями лишь нек-рых сторон личности, а не личности в целом. Выходом из такого положения по мнению Бругша иШульца (Brugschr "Jul. Schultz) является понятие о типе. Тип является репрезентантом и качественный особенностей; он не раздробляет организм на отдельные части. Оставаясь индивидуальным, он в то же время составлен из элементов, присущих всей объединяемой его признаками группе людей, а не отдельному лицу. Собственно тип не является мерой Н.,. но лишь должен служить основой для более правильного подбора коллектива с учетом не только Количественных, ной качественных (Бру гш й Шульц говорят при этом исключительно о биол. особенностях) Особенностей личности в целом. Иогансен пытается выделить типы на основании генетического анализа, настаивая при этом на прочной корреляции между соматическими и фнкц. особенностями представителя каждого такого типа. Такого рода попытки мы имеем напр, в Кречмеровских типах телосложения и в их соматических профилях. Дело здесь идет т. о. о создании целостных конституциональных, связанных с генотипом мерил нормы. Благодаря этой Н. (тип и его реакции) можно по мнению конституционалистов охарактеризовать каждую отдельную личность не только пб морфол. признакам, но и по типу ожидаемых от нее реакций.

Соображения Йогансена представляют интерес лишь в том отношении, что в них сочетается учет качественных биологических особенностей с количественным учетом; они1 более динамичны, чем статистическое среднее. Однако они, как и соображения Гроте„ низводят человека на уровень изолированно' живущей животной особи и потому легко ведут к биологич. телеологии, примером чего-является позиция Шульца, который с типом идентифицирует «стремления организма», говорит о «Typovergenz» и доходит до утверждения, что «органическое развитие» есть самостоятельная интеграция, в основе которой лежит заранее определённый принцип целесообразного порядка; или взгляд Ру (Roux), к-рый говорит, что именно генотип всегда является Н., к-рая делается атипичной и ненормальной от воздействия внешней среды. С другой стороны, идентифицирование понятия Н. с понятием «конституция» приводят напр. Генле (Henle) к утверждению, что «синонимом Н. является хорошая конституция»;, без всякого объяснения, как и чем это хорошее качество определяется. Из всех этих определений мы видим, что правильное представление о Н. в медицине может быть получено только при диалектическом сочетании количественного и качественного изучения с учетом соц. сущности человека и требований общественной практики. В условиях СССР эта практика есть практика соц. строительства, а «сущность человека»—рабочий и колхозник—нборцы за социализм. Такое положение вещей диктует необходимость коренного пересмотра всех, в том числе и медицинских норм, установленных буржуазной наукой,—пересмотра, основанного на марксистско-ленинской теории.

Лит.: Borcbardt, tJber den Normbegriff im. arztl. Denken, Ztachr. f. Konst it ut ionslehre, В. IX, 1924;. Grote L,, Grundlagen &rztlicher Betrachtung, B.b 1921; о и ш e, tJber Normbegriff 1m arztlichen Denken „

2tschr. t. Konstitutionslehre, В. VIII—IX, 1922—24; Hildebrand t, Norm u. Entartung des Menschen, Dresden, 1920; Каир I., Bedeutung des Normenbe-.griffs in der Personallehre (Biologie der Person, hrsg. v, Th. Brugsch u. F. Lewy, В. I, Berlin—Wien, 1926); M a i n z e r P., Zur Kritik einiger Norm- u. Krankheits-begriffe in der Medizin, Ztschr. f. d. ges. Anat., В. X, <1. 731—737, 1924—25; Rautmann H., Untersu--chungen uber die Norm, Jena, 1921.    Т.    Юдин.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
594a018ea3c7822c8c95ba4d3f9619dd 79c688a72a245a293e1cbd415d22ccf5 d66ebaea2df0f7dbe9c84e5b53780510