Русскоязычный медицинский портал

 

НОНТАЛЬ


149   -

НОНТАЛЬ, изопропил-бромпропенил-бар-битуповая к-та.

бесцветные кристаллы, плавящиеся при 178°, слабо горького вкуса; плохо растворяются в воде, хорошо в спирте; также легко растворяются в разведенных щелочах, соде, благодаря образованию легко растворимых солей. Н. применяется как снотворное; имеет ту особенность по сравнению с прочими снотворными, что в организме происходит быстрое разрушение молекулы Н. Снотворное действие Н. в 2—21/2 раза сильнее, чем у веронала, наступает через 1/23/4 часа и не сопровождается заметными побочными явлениями. Благодаря быстрому разрушению Н. кумуляции не наблюдается. Низшая снотворная доза 0,1 г, средняя—0,15—0,2 г.

Лит.: Boedecker F. u. Ludwig II., TJber JSfoctal und Pernocton, Arch. f. exper. Pathol., Band CXXXIX, p. 353—.172, 1929.

HOMA, noma (от греческ. nome распространение), водяной рак (cancer aquaticus). Название noma, или Wasserkrebs, Watter-itranker дано (Van der Voorde) в 17 веке. Название «водяной рак» дано в связи с той водянистой, стекловидной инфильтрацией тканей и теми значительными нарушениями целости тканей, к-рыми характеризуется IL. как влажный гангренозный процесс. Некоторые авторы считают, что Н., stomatitis-ulcerosa, stomacace, cheilocace являются] одним и тем же процессом в разной степени развития; по другим авторам Н.—заболевание, тождественное с госпитальной гангреной. Чаще всего Н., встречается в детском возрасте (в возрасте от 2 до 12 лет) иг значительно реже у взрослых. Дети груд-кого возраста заболевают Н. повидимому-редко. Описаны случаи Н. в пожилом возрасте. Н. встречается гл. обр. у сильно истощенных, плохо питающихся и ослабленных б-нями лиц. Причиной возникновения Н. следует считать инфекцию, хотя есть авторы,, к-рые рассматривают Н. как анемический некроз (Красин) или как трофоневроз (Воронихин), марантический некроз (Черняховский), травматическое повреждение слизистой с присоединением инфекции и тромбоза сосудов (Оппель).

В качестве возбудителей Н. описываются особый вид Streptothrix'a, дифтерийные палочки, палочка Винцента, вид Le-ptothrix, бактерии полости рта, очень похожие на Spirillum sputigineum, на Spirochae-ta dentium; нек-рые авторы находили гноеродные бактерии, стафилококки, особенно стрептококки в комбинации с ложнодифтерийными бацилами, с диплококками. Корш, Флеров, Опокин и Степанов находили В. fusiformis, s. Vincenti, со спириллами, Цу-бер (Zuber) относит Н. к группе заболеваний «fusospirillaires». Шиммельбуш (Schimmel-busch) выделил короткую палочку с закругленными концами, не окрашивающуюся по Граму; прививка этой палочки давала гангрену только у кур. Бабес и Замбиловичи (Babes, Zambilovici) выделили маленькую тоненькую палочку, впрыскивание эмульсии к-рой вызывало у кролика омертвение тканей на месте инъекции. Помяловский выделил бацилу, к-рая при инъекции вызывала у белых мышей, кроликов и морских свинок ползучую язву на месте инъекции. Из всех перечисленных возбудителей Н. фузоспи-рилярные виды бактерий являются главным этиологическим фактором; их значение в деле возникновения Н. надо признать почти бесспорным, все же другие микроорганизмы являются повидимому вторичным населением некротизированных тканей. Цинзер-линг, изучавший патологию инфекционной фузио-спирохетозной гангрены, считает, что. «в этиологии инфекционной гангрены главная роль принадлежит очевидно спирохете и В. fusiformis, двум бактериям, к-рые хорошо известны как обычные сапрофиты ротовой полости, постоянно находящиеся в зубном налете (Miihlens), реже на миндалинах (Schmitz)».

В своих случаях Н. Цинзерлинг отмечал наличие гангренозного гингивита и спирохет. Вторым исходным пунктом гангренозной инфекции является кишечник, причем иа этого же источника повидимому инфицируется и область anus’а, а может быть и половый--органы, хотя при инфицировании гениталий возможен перенос инфекции непосредственно из ротовой полости, подтверждением чего могут быть случаи noma genitalium, развивающиеся после стоматитов, после диф-'■терии (Цинзерлинг).

П а т.-а н а т. картина. При микроскопическом исследовании Н. на границе некро-ла и живых: тканей нет ясной демаркации, отсутствует лейкоцитарный вал, вообще в •окружающих тканях слаба воспалительная реакция и во всей картине превалирует отек. Кровеносные и лимфатич. сосуды обычно заполнены фибрином. Микроскоп, картина «омертвевающих и омертвевших участков, распадающихся на бесформенные зловонные массы, представляет следующие особен-* лости: все ткани превращаются в бесструктурную массу, клетки находятся в разных •стадиях некробиоза, границы их неясны, они плохо красятся, ядра б. ч. отсутствуют или находятся в состоянии распада на хро-матинные зерна. Кровеносные сосуды в мертвой массе тромбированы и сдавлены, кон--туры их неясны, мышечные волокна в состоянии перерождения и распада. В районе мертвой массы встречаются кристаллы выпавшего гематоидина. В тех случаях, когда дальнейшее прогрессирование процесса останавливается, происходит постепенно отторжение омертвевших тканей, развитие грануляций и рубцевание, причем в зависимости от глубины поражения тканей при рубцевании получаются разные формы обезо-«бражения лица и фнкц. расстройств. При поражении только слизистой получаются рубцы, к-рые при попытке развести челюсти видны со стороны рта в виде белых тяжей, «б. или м. ограничивающих движение челюстей в зависимости от глубины расположения их. Обычно эта форма редко встречает--ся: чаще всего некротический процесс, захватывая постепенно слизистую, переходит на тесно связанную с ней щечную мышцу и жировую клетчатку с лицевыми мышцами, оставляя нетронутой жевательную мышцу. Последней из всех слоев поражается кожа, причем распространение омертвения на ней не достигает величины омертвения на слизистой. Со стороны полости рта последовательно гибнут десна, костные стенки альвеолярных отростков или весь альвеолярный отросток с ячейками и зубами. Gl. parotis с выводным протоком, как и m. masseter, обычаю не поражаются некротическим процессом и функционально не страдают.

Моментами, способствующими возникновению Н., являются корь, •брюшной тиф, сифилис, дифтерия, дизентерия, бугорчатка, плохие гиг. условияжизни, ^стоматит различного происхождения и в первую очередь меркуриальный стоматит. Первое место среди инфекционных б-ней, после :к-рых развивается П., занимает корь, особенно в сочетании с tbc и коклюшем (Heub-ner). По Скворцову (данные аутопсий), Н. при кори наблюдалась в 5% случаев, при .дизентерии в 3%, при скарлатине же Н. является большой редкостью. Все эти факторы значительно ослабляют организм и как бы подготовляют почву для проникания инфек-щионного начала, вызывающего заболевание

Н. Лексер (Lexer) считает, что «самый процесс (нома) начинается б. ч. на почве воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта». Ифекционное происхождение

Н. в наст, время почти не подвергается сомнению, и процесс этот сейчас рассматривается как гнилостная инфекция, вызываю--щая явления гангренозного омертвения.—

Н. развивается чаще всего на щеках, реже на деснах, нёбе, губах (stomatonecrosis, gan-graena oris), в наружном и среднем ухе. Аналогичный процесс (Lexer) наблюдается также' и в области заднего прохода и на наружных женских половых частях.

Клинически процесс начинается появлением на слизистой небольшого пузырь-^ ка с мутным содержимым или поверхностного изъязвления, к-рые затем постепенно превращаются в гангренозный процесс, распространяющийся сперва по поверхности, а затем и в глубину. Весь этот процесс сопровождается инфильтрацией окружающих тканей. При локализации в области щеки по-* является припухлость последней без особенной болезненности, потом на щеке снаружи появляется темносинее пятно, к-рое сначала не имеет вокруг себя воспалитель-* ной красноты. Это пятно по своей локализации соответствует положению инфильтрата в области слизистой оболочки. В дальнейшем вокруг этого пятна появляется воспалительная реакция. В большинстве слу-> чаев это темное пятно уже в течение первой недели дает прободение щеки. Гангренозный процесс обычно идет дальше и постепенно в зависимости от тяжести процесса разрушает не только мягкие части щеки, но и слизистую оболочку верхней и нижней челюсти, расшатывая при этом зубы и вызывая их выпадение, а в дальнейшем обнажая одновременно кости верхней и нижней челюсти. В тяжелых случаях гангренозный процесс переходит на нос, язык, нёбо, губы и противоположную щеку. Процесс очень редко начинается одновременно на обеих сторонах. Само течение процесса сопровождается высокой t°, часто помрачением сознания, причем бывает обильная саливация, большое выделение зловонной гнилостной жидкости, заглатывание к-рой вызывает-тяжелые жел.-киш. расстройства, а попадание в дыхательные пути вызывает часто развитие аспирационной лобулярной пневмонии и гангрены легких. Опокин различает острую (несколько дней), подострую и хронич. формы течения Н. Смертность при Н. исчисляется по разным авторам от 70% до 95,4% (по старой статистике 1836 г. даже 100%). По Лексеру, смерть наступает почти в 75% в конце первой недели либо от паралича сердца, либо от общего истощения, либо от воспаления легких.

В тех случаях, когда процесс ограничивается омертвением, пораженного участка, остаются дефекты щеки, сквозные и несквозные. При сквозных дефектах полость рта открыта, язык вываливается, зубы выпячиваются наружу и иногда лучеобразно расходятся, нарушая правильность прикуса. Края дефекта кожи и слизистой припаяны к челюстям, но обычно движения последних совершаются нормально. Спереди губы оттягиваются рубцами вниз и вверх к крылу носа; свержу при распространении процесса ДО глаэцицЬ! наблюдается выворот нижнего века* сзадйббычно рубцы доходят до края жевательной мышцы, край к-рой виден сквозь рубцовую кожу; по краю его на коже йди слизистой открывается выводной проток заушной железы, Вследствие неправильного расположения устья протока, а также из-за деформированных; губ наблюдается постоянное слюнотечение, необычайно тягостное для б-ных.-—Прел есквоз ны х дефектах кожа сохраййется целиком или почти целиком, с большим или меньшим поражением угле® рта и губ, со стороны поло-стиртав преддверий образуются мощные рубцы, плотность к-рых различна; нередко наблюдается осейфйкацйя их. В зависимости от локализации их рубцевое сведение челюстей может достигнуть таких размеров, при к-рых невозможны никакие, даже боковые движения: акт жевания и пищеварения резко нарушается; приходится размельченную, полужидкую или жидкую пишу вливать в рот через щели между зубами или в щёчный карман здоровой стороны и оттуда просовывать в полость рта; иногда же приходится для образования щели меж зубами удалить

1—4 зуба; жевательные движения заменяются движениями языка. В связи с нарушением первого акта пищеварения развивается заболевание жел.-киш. тракта, что сказывается на общем состоянии организма (са-chexie buccale).

Профилактика заключается в тщательном и осторожном уходе за полостью рта у б-ных с особым обращением внимания на кариозные зубы. Терап. мероприятия: полоскание Sol. Kali hypermang., перекисью водорода, Acid, borici, 1%-ным раствором сернокислой меди (Голяницкий) и т. д. Кроме того применяются красочные растворы (синий пиоктанин),Oleum Terebinth., сулема, бертолетова соль, впрыскивание противодифтерийной сыворотки, впрыскивание неосальварсана и лечение красным светом. Общее лечение: сердечные средства, хорошее питание, питательные клизмы. Все эти способы не всегда дают удовлетворительные результаты. К комбинированным способам лечения относятся следующие. Способ Киселя состоит в выскабливании острой ложкой омертвевших тканей до пределов здоровых участков, в смазывании этой области иодом, втирании в нее порошка йодоформа и тампонаде иодоформной марлей и обмывании полости горячим (до 40°) раствором марганцовокислого кали 1,0:4 000,0. Выскабливание производится 1 или 2 раза за все время лечения, остальные процедуры 2 раза в день. Результаты лечения вполне удовлетворительные.—Способ Голяницкого заключается в прижигании язвы 10 %-ным раствором сернокислой меди, в полоскании рта 1%-ным раствором сернокислой меди и в прикладывании снаружи компреса из 1%-ного раствора сернокислой меди. В дальнейшем при прогрессировании процесса следует присоединить еще профилактическое открытие слюнного протока; при наличии секвестрации омертвевших тканей присоединяется еще иссечение этих тканей; наконец в периоде регенераций при наличии процесса гранулирования Необходимо цродол-. жать применение растворов сернокислой меди, без чего нередко бывают рецидивы.

Применяется прижигание омертвевших участков каленым железой, аппаратом Па-келена, причем щека в пределах омертвевшего участка выжигается насквозь; целесообразно сделать предварительно поперечный разрез щеки (по предлоясению Trende-Jeaburg’a) с целью обнажить всю область.— Ранке (Ranke) и Ширингер (Springer) рекомендуют возможно раннюю радикальную* операцию и предлагают удалять гангренозный участок Широким дугообразным разрезом в пределах здоровой ткани и края раны, сшивать, что является далеко не безопасным мероприятием. Всякая пластика на воспаленных тканях o6pe4eija на неудачу и нужно* ждать' полного зарубцевания,—При рубцовом сведении систематическое расширение челюстей посредством применения деревянных, пробковых и резиновых клинов, винтов и пр. роторасширителей дает относительный успех в легких случаях; при мош-ных рубцах, даже при предварительном рассечений йх, успеха не наблюдается. Чтобы создать какие-то движения, предложена; ойтедфомия нижней челюсти посередине восходящей ветви, У угла, на середине горизонтальной ветви и по средней^линии. При этом1 способе наблюдаются частые рецидивы; кости на месте распила, несмотря на систематическое упражнение нового сустава движением, снова срастаются, и иногда при оттягивании периферического конца кзади создается неправильное сращение, придающее-лицу уродливую форму. Метод этот небезопасен, т. к. иногда развивается гнойный остеомиелит нижней челюсти, к-рый может повести к смертельному исходу (Esmarch). Более целесообразно иссечение рубцовых масс: не разрезая кожи щеки (во избежание образования новых рубцов), иссекают со стороны полости рта рубцы от угла рта до восходящего отростка. Рот удается раскрыть до 5—6 см; большего раскрытия не всегда удается достигнуть из-за тугопод-вижноста в челюстном суставе. Образовавшийся в полости рта дефект во избежание рецидива должен быть заменен эпителизи-рованной тканью, для чего выкраивают кожный лоскут на шее (Бобров, Алмазова),, или с целью избегнуть образования новых рубцов—вдали на груди, на руке или спине, воспользовавшись для этого принципом мигрирующего стебельчатого лоскута. Лоскут через отверстие, проделанное под основанием лоскута (Бобров), или через особое отверстие, проделанное на щеке впереди жевательной мышцы, проводится в полость рта, где он прикладывается своей окровавленной стороной к щеке на месте образовавшегося после иссечения рубцов дефекта слизистой; верхушка лоскута дублируется и идет на покрытие дефекта щеки и угла рта. По приживлении лоскута ножка отрезается и задняя его часть идет на замещение слизистой в глубине у восходящего отростка челюсти. Ротовое отверстие восстанавливается из остатков губ и дублированного лоскута. Кожа ослизняется, но сохраняет свое строение, не метаплазируясь в слизистую. Вместо цельной кожи на ножке Эссер (Esser) предлагает пересаживать кожные лоскуты по Тиршу; чтобы защитить трансплян-тат от инфекции и дать ему возможность . вплотную прилечь к раневой поверхности, образовавшейся после удаления рубцов, автор выполняет полость отвердевающей массой, к-рая точно принимает форму раневой полости, а затем покрывает всю поверхность этой формы лоскутами эпидермиса. Через 10 дней форма извлекается, а лоскуты эпидермиса, прижившие уже на раневой поверхности/остаются на дефекте .слизистой.

При сквозных дефектах-щеки, когда нет контрактуры челюстей и* вся щека и часть губ совершенно отсутствуют, пластика сводится только к восстановлению формы лица. Небольшие дефекты закрываются мобилизованными остатками элементов губ и щеки. Особенно пригоден в таких случаях способ, состоящий в том, что мобилизуется с противоположной дефекту стороны губа и здоровая щека двумя параллельными разрезами под носом и по подбородочной складке до края противоположной жевательной мышцы; образовавшиеся лоскуты перетягиваются на место дефекта в противоположной щеке и подшиваются к краям дефекта; впоследствии операция дополняется стома-топластикой. При больших дефектах необ* ходимо восстанавливать слизистую и кожу щеки. Только в редких случаях при отсутствии зубов и ячеистого отростка можно выкроить лоскут из слизистой дна рта И языка по Лексёру. Обычно приходится це* ресаживать дублированный кожный лоскут, одна сторона которого идет на образование слизистой.—Старый способ Израеля (Israel), при котором длинный кожный лоскут, выкроенный на шее, пришивается к краям дефекта слизистой и, по приживании его ц перерезке ножки, складывается пополам и укладывается на, образованную из него слизистую, дает частые неудачи, т. к. та часть лоскута, к-рая идет на образование слизистой, плохо питается, а потому получается краевой некроз с вторичной контрактурой челюсти. Наиболее употребительны те методы, при к-рых для образования слизистой берутся по краю дефекта небольшие кожные лоскуты, ножка к-рых состоит из кожи или только из подкожной клетчатки (Ger-suny); на окровавленную поверхность последних перебрасываются мощные кожные лоскуты с крупными питающими их сосудами (лоскут с височной области по Лексеру и лоскут со щеки с основанием у края нижней челюсти по Эссеру). Сквозной дефект может быть' также сразу легко заполнен Филатов-ским мигрирующим стебельчатым лоскутом, построенным вдали от дефекта на груди, спине и животе. В. М. Мыш предлагает пользоваться лоскутом с подчелюстной области, не дублируя его, т. к. полагает, что окровавленная сторона быстро эпителизируется, если лоскут жизнеспособен. При рубцевании пораженной Н. области половых органов применяют обычные пластич. мероприятия.

Лит.: Алмазова Н., Пластическое аамеще-ние дефектов лица, Саратов, 1925; В е р е щ и н-с к и й А., Омертвение (Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гирголав и В. Шаак, т. II, М.—Л., 1931);

Гайсцнскнй Б., К вопросу о номе. Одонтология, 1927, № 6; Гинзберг М., К вопросу о пластике Филатовским стеблем, Ж. совр. хир., т. IVr 1029; Голяницкий Н., К вопросу о патологии и оперативном лечении помы, Врач, дело, 1922, N? 24—-26; о н ж е, Результаты лечения номы по на-шемгу сообобу, Труды XV Съезда хирургов, II., 1923,-Карташев П., Нома в связи с голоданием, Пермский мед, Ш., 1923, № 3—5; Мыш В., Новый способ одномоментного закрытия сквозных изъянов щеки и Угла рта, Нов. хир. арх., т. IV, кн. 2, № 14, 1924; $аскииа м., К вопросу о лечении номы ПО лит. данным 0 цо данным бывш. Ольгинской б-цы аа 06 лет, Клан, мед., т. IV, № 12, 1926; Тизен-г а у з f| н М., Эпидемия номы лица и половых органов в Одессе в 1922—23 гг. по данным прозектуры I CQ8. б*ЛЩ, Сб. Одесской окр.б-цы, Одесса, 1927; федорозвч А.,К этиологии и лечению номы, Мед. арх., т- Ц, 1, 1925; Флеров С., К вопросу об отношении между номой и ангиной Vincenti, Щэ. мед. даур., 1921, № 3; Heinemann О., Zur N.omafrage, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, В. CXXXVI, tfm|; PiwlowskfA., (Jber die Aetio-lo*ie der Noma, Archiv f. klinische Chiruigie, B. L?£XXY, 1908.    М.    Гиваберг,    Л. Нисневич.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
594a018ea3c7822c8c95ba4d3f9619dd 79c688a72a245a293e1cbd415d22ccf5 d66ebaea2df0f7dbe9c84e5b53780510