Русскоязычный медицинский портал

 

НОЗОЛОГИЯ


124   -

НОЗОЛОГИЯ (от греч. nosos—болезнь, и logos—наука), учение о б-ни или б-нях. Отличие Н. от патологии недостаточно четко (см. таг,же Патология). Под nosos понимают обычно б-нь как процесс, т. е. берут его как .понятие динамич. порядка, под pathos, или патиями—болезненное состояние как нечто б. или м. стационарное, обычно возникающее в результате б-ни (порок сердечных клапа-. нов, напр.—path os, поведший же к нему эндокардит—болезнь). Однако патология занимается отнюдь не одними пат. состояниями в только-что указанном смысле, но и едва ли не в большей степени и пат. процессами. Поэтому название «патология» далеко не отвечает вкладываемому в него содержанию. Франц. авторы различают affection и та-ladie. Под affection (=pathos) понимается совокупность болезненных явлений, стоящих в связи с определенным повреждением того или иного органа или ткани без учета производящей причины (напр, эмболия легочной артерии, цироз печени, воспаление почек). Maladie (=nosos) есть совокупность болезненных явлений, развивающихся под влиянием какой-либо определенной причины. В этом последнем смысле говорят о чуме, сифилисе, проказе, tbc и т. п. как об особых б-нях, отдельных нозологических единицах независимо от локализации, распространения, характера процесса и др. особенностей. То, что понимается под словом affection,соответствует представлению о б-ни в смысле анатомическом, тогда как maladie— понятие в первую очередь этиологическое.

Ресле (Rossle) делит всю патологию на учение об уродствах, или тератологию (ди-зонтогения), и Н., или учение о б-ни в собственном смысле. По Ресле, следовательно

Н. сливается с патологией в части, остающейся за вычетом тератологии. Бесспорно во всяком случае одно, что понятие патология—-более широкое по сравнению с понятием Н., или, как выражается Тенделоо (Tendeloo), патология—родовое, а Н.—видовое понятие. При этом, подобно тому как различают общую и частную патологию, можно говорить и об общей и частной Н. Стоя на почве определения Ресле, а также руководствуясь словопроизводством, следовало бы включить в общую Н. все, что имеет ;отношение к учению о б-ни вообще, между прочим и общую этиологию, патогенез, т. е, механизм развития соответствующих патолог, процессов, их динамику и наконец* частно патологические процессы и расстройства функций отдельных органов и систем. ВН.же должно входить и учение о классификации болезненных форм, о принципах построения т. наз. нозологических единиц. Эта последняя задача (классификация) между прочим настолько важна, что нек-рые авторы.самое представление о Н. отождествляют с классификацией болезненных форм, что впрочем явно неправильно. Так или иначе Н., понимаемая как все учение о болезнях в целом, должна бы охватывать в сущности почти все, что составляет теоретическую сторону медиц. знаний. В таком объеме Н. как учение не существует. Современная патология, выделяя как отдельные большие главы и учение об этиологии (см.> и учение о патогенезе (см.), оставляет за

H. трактовку лишь следующих вопросов: о сущности б-ни и о классификации болезненных форм, включая описание их, так называемую нозографию.

В зависимости от состояния науки Н. в разные времена меняла свою позицию по> ряду вопросов, в одних случаях, правда, лишь уточняя и дополняя соответствующее содержание, в других же как бы коренным образом перестраивая свой «фронт». Такое близкое к кризису в смысле ревизии основных. давно утвердившихся точек зрения положение отмечается в Н. и в наст, время.

I. Понимание сущности б-ни в разные времена менялось коренным образом (см. Болезнь). После периода господства онтологических, а затем примитивных гуморалисти-ческих представлений, в Н. был введен лока-листический принцип (Morgagni; 1766), значительно позднее получивший свое максимальное развитие в «целлюлярной патологии» Вирхова.В настоящее время,продолжая признавать значение клетки в происхождении пат. процессов, нозологические представления в целом все же претерпели значительные сдвиги. Во-первых слишком прямолинейный целлюляризм оказался недостаточным для всесторонней оценки патологических явлений, особенно в области иммунологии и эндокринологии.

В области последней напр, мы имеем кардинальный факт—реализацию «consensus раг-tium» чисто хим. гуморальным путем; далее гормональный эффект может меняться нетолько количественно, но и качественно, под влиянием колебаний в содержании ионов в месте воздействия гормона, сами же колебания стоят в связи с изменением или тонуса вегетативной нервной системы или содержания ионов в плазме. Хотя начальный и конечный момент в этой цепи явлений—цел-люлярного характера, все же мы здесь имеем по существу гуморальный процесс. Так. обр.,. оставаясь на почве целлюляризма, современная Н. вместе с тем сделала шаг по направлению к гуморализму,вкладывая, правда, в понятие гуморальных моментов более конкретное и несколько иное по сравнению с прежней патологией содержание.

Во-вторых, имея в центре внимания активные клеточные элементы, никак нельзя по современным воззрениям недооценивать значения и межклеточного вещества. Последнее является носителем помимо механических еще и осмотических и онкотиче-ских сил и играет роль посредника между клетками и кровью. В виду этого при толковании патогенеза отеков напр, необходимо считаться с участием этого вещества. Далее и возрастные изменения физ.-хим. конституции организма в значительной мере определяются изменениями свойств межклеточного вещества, постепенным переходом его из полужидкого состояния в гель с последующим нарушением жизнедеятельности клеточных элементов. Межклеточное вещество соединительной ткани само подвержено воздействию нек-рых инкретов (состояние подкожной клетчатки при микседеме). Приведенные примеры иллюстрируют два важных фактора, стоявших еще совсем недавно вне сферы внимания Н.: роль межклеточного вещества в патогенезе пат. процессов и влияющий на него гуморальный момент.

В-третьих самое представление о клетке многоклеточного организма как о самостоятельной биолог и ч. индивидуальности по мере накопления знаний оказалось абстракцией, не соответствующей действительности ни с морфол. ни с физиол. стороны. В первом отношении достаточно указать на факт наличия повсюду между клеточными элементами анат. связей, достигающих максимального выражения в эпителии (комплексность), но имеющихся даже и среди казалось бы беспорядочно разбросанных клеточных элементов мезенхимы. Ряд поправок внесен и в представление об органах как об образованиях обособленных: всюду налицо сосудистая и нервная связь, а отсюда неизбежность в той или иной степени разного рода отраженных явлений даже в отдаленных частях тела при заболевании какого-либо определенного органа. К нек-рым образованиям затруднительно применить даже самое название «органа», вот почему здесь говорят о системах (например системы ретикуло - эндотелиальная, хромаффинная и т. д.). Со стороны физиологической затруднения для представления об органах как обособленных физиол. единицах иллюстрируются такими фактами, как учение о центральном и периферичерком сердце, о дыхании легочном и тканевом, о выработке желчи ие только печенью, но и рет.-энд. системой, об интимном участии в процессе мочеобразования не одних почек, но и всех других тканей. Специфичность гормональных органов может быть признана также лишь с большими оговорками: так, наряду с адреналином имеются адреналиноподобные, сосудосуживающие вещества кровяной сыворотки; холин, признаваемый нек-рыми «Peristaltikhormon’ом» и гормоном коры надпочечников, находится не только в кишках и надпочечниках, но вообще везде, где только имеет место распад лецитина; овариальный г;ормон найден не только в яичниках, но й в пляценте и даже в мужских половых железах; присутствие инсулина констатировано особенно в большом количестве наряду с pancreas в печени и между прочим и в подчелюстной железе; наконец и т. н. «сердечный гормон» Габер л андта (Haber landt) оказался если и не «вездесущим», то находящимся все же далеко не в одной сердечной мышце. Существенные поправки вносятся и в представление о тканях организма. Анализ, структуры взаимоотношений между мышцами и нервными окончаниями показал напр., что нет мышечной и нервной системы или изолированных систем, а существует нервно-мышечной аппарат. Совершенно ясно, как-меняет это обстоятельство наши представления о строении указанных частей.

Из всего сказанного видно, что т. н. органный принцип как не обнимающий собой всей суммы явлений, связанных с б-ныо, не должен быть принимаем безоговорочно при построении нозологических концепций, а должен быть дополняем и коррегируем сообразно вышеотмечениым современным нозологическим установкам. Для многих случаев прежнее представление о «sedes morbo-rum» оказывается слишком упрощенным, нуждающемся в расширении и по необходимости в усложнении. Впрочем несколько-упрощенные представления, как и методы упрощения, имеют свое raison d ’etre при изучении сложных явлений как неизбежный промежуточный этап дезинтеграции последних на пути к дальнейшему синтезу, напр, метод изолированных органов по Кравкову,. метод тканевых культур по Каррелю. И там и здесь только требуется известная осторожность и коррекция при перенесении получаемых данных на организм в целом. Все-сказанное диктует следующие два существенно важных в нозологическом отношении заключения: во-первых необходимость ревизии вопроса о делении б-ней на местные и общие, во-вторых обязательность при построении нозологических концепций не довольствоваться только «локальным» принципом , а итти от частного к общему, от-органа—к целому индивиду. Деление б-ней на местные и общие с симптоматологической точки зрения понятно, но в нозологическом отношении во многих случаях наталкивается на большие трудности. Напр, сибиреязвенная pustula maligna может быть рассматриваема в известном смысле как «местное» заболевание до той поры, пока бактерии не проникли в кровь. Сказать однако со всей определенностью про каждый данный мо-.мент, хотя бы даже и ранний, что последние-£ще не поступали в кровь, хотя бы в количестве единичных экземпляров, невозможно; к тому же всасывание токсических субстанций имеет место уже на ранних стадиях, заболевания, что проявляется общей температурной реакцией, а с началом лихорадки, процесс несомненно из местного становится общим, причем общее в том или ином виде-неизбежно отражается на местном.

Материал, относящийся к разбираемому вопросу, в подавляющем болынинствё случаев представляет собой то, что в терминах диалектики носит название «взаимопроникновения противоположностей» и кратко может быть охарактеризовано формулой .'«местное в общем» и «общее в местном». Хорошим примером такого взаимопроникновения могло бы быть сопоставление раны с сепсисом: рана как первично местный процесс может* дать сепсис в качестве общего явления, но это последнее, однажды возникнув, тотчас же отражается ца местном, т. е. на райе—последняя принимает т. н. септический вид. По мере расширения знаний то, что совсем недавно еще представлялось местным, начинает трактоваться как выражение общего. Для Вирхова с его локалистическим подходом к Н. не существовало вовсе общих б-ней, т. к. по «свидетельству пат. анатомии нет ни одной б-ни, при коей оказались бы пораженными все органы; наоборот, всегда находят неизмененной ту или иную ткань». Не были для него такими между прочим и т. н. «общие инфекции», хотя как-раз на последнем примере можно особенно отчетливо показать всю несостоятельность такой точки зрения. Атеросклероз недавно трактовался как болезнь только сосудов; теперь же имеется тенденция связать его с общим нарушением холестеринового обмена. При объяснении почечных отеков допускают, что одна и та же причина токсического характера вызывает и поражецие почек и повышение порозности сосудистого фильтра. Впрочем и без такого допущения можно ли в такого рода случаях говорить о местном заболевании, когда одновременно оперируют такими общими патогенетическими понятиями, как повышение молекулярной концентрации и гйдрофильно-сти тканей? Половые функции нередко страдают в зависимости от экстрагенитальных факторов, например от-общеголожирещш^или общего истощения, а на состояние кожи уже давно не без основания смотрят как на «зеркало» внутреннего состояния—общего обмена и нервной системы. Наконец даже та-дсие казалось бы «изолированные» заболевания, как глаукома, имеют своим пат. суб- i стратом^ по Фишеру (М. Fischer), общую причину-т-ацидоз, а течение процесса заживления ран находится под сильным влия- ; нием состояния общего питания организма.

Высокое нозологическое значенйе «общего» иллюстрируется также и совремённым учением о конституции. Обычно под конституцией понимают сумму анат.-физиол. ; особенностей организма, определяющих со-■бой реакцию последнего на раздражения. Сумму однако не следует понимать как результат простого сложения особенностей от- ; дельных органов; в понятие об общей конституции; входит представление еще и о характере связи, взаимной координации и регуляции ткацей и органов. Каждое отдельное свойство^ организма или особенность каждого из его органов не есть следовательно простое слагаемое, но одновременно и функция целого. Не потому напр, перед нами эк-судативный диатез, что у субъекта имеется наклонность к prurigo, urticaria, экземе, coryza, лярингиту, бронхиту, конъюнктивиту и пр.,—в такой последовательности умозаключают лишь при установке диагноза, а потому налицо наклонность ко всем перечисленным болезненным формам, что в основе лежит конституция с характером эксу-дативного диатеза.—В области генетики произошел за последнее время также соответствующий сдвиг. Совсем недавно еще среди менделевских законностей фигурировало по-.ложение о «самостоятельности передаваемых шо наследству признаков», теперь же вслед за Морганом (Morgan) не только допускают их сцепление в качестве обычного явления, определяемого «линейным расположением генов в хромосомах», но и говорят о влиянии каждого гена в отдельности чуть ли не на все части тела и обратно—об участии всей зародышевой плазмы в развитии каждой части тела. В значении «целого», организма для нозологических представлений убеждают еще и такие факты, как изменчивость и двухфазность гормонального эффекта, а также и эффекта от ваготропных и симпатико-тропных средств в зависимости от общего состояния организма (тонуса его вегетативной нервной системы, ионной концентрации и пр.).

Еще более показательными представляются искания современной терапии, характеризующие нозологический сдвиг в области разбираемого вопроса. Крель (Krehl) призывает к лечению всего индивида, не забывая между прочим о воздействии и на его психику, тем самым как бы расширяя старый всем известный лозунг: «лечить б-ного, а не б-нь». Краус (Fr. Kraus) развивает «патологию личности». На смену поисков в направлении наиболее утонченной специфичности пришел метод неспецифической Reizthera-pie, где несомненна ставка на неспецифическую стимуляцию организма в целом. В хирургии возникло сомнение в рациональности многих операций, продиктованных органным принципом, и взамен стали накопляться указания на возможность получения желательного эффекта совсем иным путем, не имеющим ничего общего с основами чисто органной патологии: простой разрез органа вместо специальной операции на нем, а иногда даже и по соседству с ним,напр.простой разрез в поясничной области вместо операции на почке; Бир (Bier) лечит даже простым прижиганием того или иного участка тела каленым железом. Такой парадоксальный факт говорит, видимо, о том, что дело здесь не столько в характере хир. вмешательства, сколько в самом вмешательстве как таковом. В виду этого поставлен вопрос об общем воздействии асептического оперативного вмешательства на организм наряду с местным в виде своего рода Reiztherapie (изменения крови, повышение пептолитической способности и пр.).—В отделе общей этиологии нозология все дальше отходит от примитивных этиологических воззрений, что особенно ярко сказывается в отношении инфекционных б-ней. Первоначальная примитивная точка зрения, сводившая к микробу чуть ли не все в вопросе об этиологии инфекционных заболеваний, в наст, время уже не удовлетворяет никого: общеизвестные факты ба-цилоносительства в этом отношении достаточно красноречивы, и взамен ее выдвинута иная концепция, сущность к-рой характеризуется формулой: инфекция есть функция трех переменных: микроорганизма, макроорганизма и окружающей среды. Роль макроорганизма в должной мере должна быть учтена и при истолковании вспышек эпидемий, т. к. едва ли здесь можно сводить все к заносу соответствующего возбудителя и колебаниям его патогенности. Соответственно приходится перестраивать теперь и точку зрения по вопросу о лечении инфекционных -б-ней и в частности о хемотерапии. Расчет на паразитотропность лекарственных средств ■оправдался только отчасти: therapia steri-lisans, как оказывается, осуществляется не одним только воздействием сальварсана на ■спирохет, но и активным участием при этом ретикуло - эндотелия.— Вопрос о путях распространения и механизме развития пат. процесса—см. Патогенез.

В отношении самой систематизации б-ней с развитием мед. знаний, в частности в области этиологии и пат. анатомии, с течением времени сделаны были значительные успехи, хотя все же на этом пути остаются проблемы, требующие своего разрешения. Работа нозологической мысли в этом направлении была двоякая: с одной стороны, аналитическая — в сторону диференциации б-ней как отдельных нозологических еди-' ниц, а с другой—синтетическая, в сторону ^классификации б-ней по отдельным группам. Под именем нозологической единицы разумеется б. или м. определенно очерченная в своей сущности болезненная форма, причем последняя до известной степени как бы обезличена, поскольку Н. не просто перечисляет или складывает, а интегрирует отдельные случаи, т. е. индивидуальные заболевания, в нозологические единицы. При иостро--ении нозологических единиц доминирующее значение имеет этиология, но принимаются в расчет в известной степени и пат.-анат. •субстрат, если таковой есть, и характер фнкц. изменений, как равно отчасти и симптоматология. Долгое время возможен был лишь симптоматологический подход, теперь же—и более углубленный, нозологический в настоящем значении этого слова. Симптоматология впрочем не должна быть игнорируема и теперь, поскольку симптом как выражение реакции организма служит к характеристике б-ни со стороны ее сущности. Выделение Нозологических единиц в одних случаях достаточно просто, в других, наоборот, наталкивается на известные затруднения. Вопрос ясен, когда дело идет о сопоставлении таких разнородных б-ней, как, с одной стороны, напр, какая-нибудь типичная инфекционная болезнь, ас другой—подагра, травматические поражения; ясен и в отношении таких, т. н. специфических инфекционных б-ней, как чума, холера, тифы, симбирская язва. В частности и различные формы tbc при всем разнообразии клин, картины в зависимости между прочим от пораженного органа есть основание трактовать как единую нозологическую сущность. Различные сифилитические поражения; конечно тоже должны быть объединяемы в одну нозологическую единицу, несмотря на симптоматологическое несходство (напр, сифилис мозга и сифилис костей), но прогрессивный паралич .заслуживает уже выделения в особую нозологическую единицу, т. к. здесь помимо спирохет имеют значение еще и другие этиологические моменты, в соответствии с чем и -отношение паралитиков к специфическому лечению иное, нежели вульгарных люетиков. Но вопрос уже несколько осложняется при попытках нозологических объединений тех инфекционных б-ней, при к-рых разные микробы могут давать одни и те же клин, явления, с другой сторонМ, один и тот же микроб может дать различные поражения, что относится в особенности к стафилококку, стрептококку, пневмококку и Bact. coli. Стрептококк напр, может вызвать и абецес, и рожу, и ангину, и остеомиелит, и ульцерозный эндокардит. Здесь, казалось бы, этиологический принцип уместно было бы заменить локали-стическим при выделении нозологических единиц. Если и здесь оставить в силе ту же этиологическую концепцию, то все перечисленные б-ни придется трактовать как стреп-тококкомикозы с различной клин, картиной в зависимости от различного отношения к микроорганизму со стороны макроорганизма. Здесь мы приходим к признанию возможности классификации б-ней и по принципу макробиологическому, т. е. следовательно судить не только по роду инфекции, но и по роду реакции; напр, говорят о т. н. аллергических заболеваниях. Симптоматологический принцип не гарантирует учета сущности б-ни, хотя необходимо заметить, что в руках опытных клиницистов такого рода подход к систематизации клин, материала не мешал в конечном итоге ни сведению б-ней в нозологические единицы ни классификации их в известной мере по группам. Так, в инфекционных б-нях клиницисты разбирались достаточно хорошо еще задолго до бактериол. эры, а Лаеннек (Laennec) объединил различные формы tbc ранее открытия Вас. tbc Кохом. Основной недостаток этиологической концепций.заключается гл. обр. в том, что здесь иногда объединяются слишком несходные клин, формы и, наоборот, разбиваются схожие до очевидности симпто-матологические группы. Помощь со стороны пат. анатомии при классификации б-ней весьма ценна: таким именно путем когда-то Луи (Louis) выделил брюшной тиф из группы т. н. путридных лихорадок, но пользование исключительно пат.-анат. критерием в свою очередь может повести к ошибочным обобщениям: так напр, у Вирхова в одной и той же главе фигурируют под именем лимф, опухолей и скрофулез, и tbc, и тифозная лихорадка, и лейкемия. Кроме того не у всех б-ней имеется видимый пат.-анат. субстрат— патогенетическая концепция была бы удобна в смысле простоты, т. к. путей патогенетического воздействия относительно немного, но, с другой стороны, не всегда такой путь илй способ воздействия патогенного агента известен; к тому же один и тот же агент может действовать различными путями, напр, через нервную систему и прямо на клетку, вызывая расстройства питания последней. Идеальная классификация поэтому должна бы быть одновременно и симптоматологиче-ской, и этиологической, и патолого-анатоми-ческой, и патогенетической. За невозможностью однако в наст, время создания таковой приходится довольствоваться менее совершенными построениями, в основу к-рых положен возможный максимум сходства в определенных отношениях. Иными словами,там, где доминируют очевидные этиологические факторы, правильнее объединять соответствующие болезненные формы по этиологическому принципу как основному (инфекционные болезни, пневмокониозы, б-ни питания, травматические заболевания и отравленияит.п.). 'Если этиологический подход невозможен, надлежит руководствоваться данными симп-томатологического и анат. порядка, напр, опухоли,’ б-ни сосудов, душевные заболевания, б-ни почек и т. п. Единого классификационного принципа в наст, время дано быть не может.

Первые попытки классификации болезней восходят к 16 в. (Fernel, 1558, и особенно Felix Platter, 1560). Но только в 18 в. по примеру натуралистов появляются среди медиков творцы систем, пытающихся сгруппировать все б-ни по фамилиям, родам и видам. Тан, Соваж (Sauvages) насчитал 2 400 видов. Потом последовательно идут работы Фогеля, Вителя, Мек-брайда, Куллена (Vogel, Vitel, Macbride, Cullen). В начале 19 в. Алибер (Alibert,, «Nosologie naturelle ou les maladies du corps humain, distribuees par families», P., 1817) произвел полную реформу в этом отношении. Основываясь на ботанических данных, он изменил терминологию и разбил б-ни на семейства, роды, виды 'и разновидности. Но нзибольшим успехом долгое время пользовалась классификация Пинеля (Pinel, «Nosologie philosopbicfue ou la m6thode de 1’analyse appli-qu6e й la m6decine»,P., 1818),создапная под.влиянием идей Биша (Bichat). Недостаток ее все же в объединении отнюдь не всегда однородных фактов. В качестве образчика современных классификаций можно указать на систему Роже (Roger), к-рый делит все б-ни на пять групп: I—паразитарные инфекционные, II— паразитарные неинфекционные (напр.трихиноз, гельминтоз и пр.),III—токсические,IV—гтравматические и V—органные поражения (affections). Первые в свою очередь делятся на специфические и неспецифические, а те и другие—еще на общие и местные. Среди общих специфических—4 разновидности: сыпные б-ни, сеп-тические(сибирская язва, чума, трипаносомиаз.тифы), с наклонностью к нодоаным образованиям (tbc, сап, актиномикоз и пр.) и с образованиями неопластического характера. Среди местных неспецифических— инфекции, сопровождающиеся воспалением: зксуда-тйпзным, суппуративным, дегенеративным, псевдомембранозным, ульцерозным, гангренозным. Токсические делятся на экзогенные и эндогенные, а среди аффекций фигурируют три разновидности: приобретенные, наследственные и конгенитальные.

Лит.: Давыдовский И., Проблемы современной нозологии, В естн. совр. мед., 1927, № 4 и 6—7; М а л к о в Г., Об основах классификации болезней в связи с историческим ходом развития медицины,Киев, 1906;М итропольский Н.,Введение к систематическому изложению болезней ч, ловеческого организма—Классификация болезней,М., 1889; Сперанский А., Нервная система и патология, М.—Л., 1930; Melchior Е., Mechanische und pseudomechanische Probleme d. operat. Chirurgie, Klin.WochenscBr., 1925, p. 49—52; Ricker G., Pathologic als Naturwissen-schaft—Relationspathologie, B., 1924. Г. Сахаров.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
594a018ea3c7822c8c95ba4d3f9619dd 79c688a72a245a293e1cbd415d22ccf5 d66ebaea2df0f7dbe9c84e5b53780510