Русскоязычный медицинский портал

 

НЁ


415   -

НЁзО, palatum (рисуло с 1), представляет собой пластинку, отделяющую полость рта от полости носа и носоглотки. Эта пластинка разделяется на два отд 'ла: передний, имеющий костную основу и носящий название твердого Н. (palatum durum) (рис. 3, 4, 5), и задний, имеющий основой соединительную (нёбный апоневроз) и мышечную ткань и носящий название мягкого Н. (palatum molle) (рис. 1, 2, 4).—Твердое Н. отделяет полость рта от полости носа, являясь для первой потолком, а для второй полом. Рис. 3 дает отчетливое представление о составных частях твердого Н. При рассмотрении видно, что главную массу костной пластинки твердого Н. составляет нёбный отросток верхней челюсти (processus palati-nus). К этому отростку спереди примыкает межчелюстная, или резцовая кость (os incisivum), соответствующая переднему отделу альвеолярной дуги с четырьмя резцами. Сзади твердое нёбо заканчивается го-

ризонтальными частями нёбной кости (см.), примыкающими к нёбным отросткам верхней челюсти. Задний край твердого нёба имеет вид двух дуг, открытых кзади и соединенных внутренними концами в виде вы

ступа, носящего название задней носовой ости (spina nasalis posterior).

Такой состав твердого Н. выявляется рядом швов, по к-рым происходит соединение его частей. По средней линии твердого нё-

ба идет'срединный нёбный шов (sutu rapala-tina mediana).; Он делит твердое нёбо на две половины-—правую и левую, проходя между нёбными отростками верхней челюсти, между горизонтальными частями нёбной кости и между правой и левой половиной резцовой кости. По ходу срединного нёбного шва, иногда по всему его протяжению, иногда же лишь в отдельных его сегментах, бывает избыточное развитие костной ткани в виде валика (torus palatinus). В поперечном направлении идут два шва. Передний шов отделяет резцовую кость от нёбных отростков верхней челюсти и носит название резцового шва (sutura incisiva). Концы зубчатой линии этого шва исчезают, подходя к луночкам клыков или к промежуткам между боковыми резцами и клыками. Шов этот с возрастом может совершенно исчезать вследствие слияния прилежащих друг к другу костей. Между нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными частями нёбной кости проходит поперечный нёбный шов (sutura palatina transversa).

Твердое Н. имеет ряд каналов и канальцев, открывающихся на ротовой его поверхности. Через них выходят сосуды и нервы. Через большие нёбные отверстия (foramen palatinurn majus) (рисунок 4) (см. Нёбная кость) проходят одноименные сосуды и нервы (а., V. и nn. palatini) (рис. 3,d) и снабжают твердое Н. Эти сосуды и нервы идут близко к альвеолярному краю и ^огут подвергаться опасности повреждения при производстве операции- по поводу волчьей пасти (см.). Через меньшие небные отверстия (foramina palat. minora) (рис. 3,8) проходят такого же названия артерии и нервы, снгбжающие мягкое Н. Нёбные артерии являются веточками a. palat. descendens, проходящей через крыло-нёбный канал и берущей свое начало от a. maxi llaris interna. Кроме того мягкое Н. получает еще веточки и из нёбной и глоточной восходящих артерий a. (palatina ascendens и a. pharyngea ascendens). Обе они исходят из наружной сонной артерии. Вены нёба впадают частью в вены слизистой оболочки полости носа, частью в вены языка, частью в венозное крыловидное сплетение, частью в вены миндаликов. Лимф. сосудыН. проходят ля-терально от миндалин и зева и впадают в верхние группы глубоких лимф, узлов шеи.

Происхождение нёбных нервов представляется более сложным. Если относительно иннервации твердого Н. авторы согласны между собой, что она происходит при помощи нервных веточек, идущих через крыло-нёбный узел от второй ветви n. trigemini, то относительно снабжения мягкого Н., в особенности двигательными веточками, единодушия у авторов нет. Одни из них (Батуев, Broman, Keibel, Corning и др.) считают, что иннервация мягкого Н., по крайней мере частично, происходит за счет n. facialis (nervus petrosus superficia-lis major и через gangl. spheno-palatinum), откуда и происходят нёбные нервы. Другие авторы (Braus, Тонков и др.), основываясь гл. обр. на экспериментальных исследованиях Ягита (Yagita) на собаках, а также на клин, наблюдении, что параличи nervus facialis не сопровождаются параличом мягкого Н., полагают, что двигательная иннервация мягкого Н. происходит за счет блуждающего нерва. Однако и сам Ягита один раз получил сокращение мягкого Н. при раздражении корня n. facialis, прекратившееся после перерезки n. petrosi superficialis majo-ris. Повидимому все же иннервация нек-рых ■мышц мягкого Н. может иметь место и от п. facialis.

В переднем отделе твердого Н., где сходятся между собой в срединном нёбном шве нёбные отростки верхней челюсти и половинки резцовой кости, расположено резцовое отверстие (foramen incisivum) (рис. 3 и 4). Оно ведет в непарный резцовый канал (canalis incisivus, s. naso-palatinus), который, идя кверху, разделяется на два и выходит в полость носа двумя отверстиями, по одному с каждой стороны носовой перегородки (рисунок 5). Через резцовый канал из полости носа на ротовую поверхность твердого нёба выходят тонкие носо-нёбные артерии и нервы (аа. и nn. naso-palatini), распространяющиеся в передних отделах нёба.—Кроме сосудов и нервов содержимым резцовых каналов являются два раздельных, часто облитерированных Стеноновых хода, принадлежащих рудиментарному Якобсонову органу. Ротовая поверхность твердого Н. представляется неровной, с целым рядом возвышений, углублений и мелких борозд для сосудов и нервов и возвышениями между бороздками. В связи с этим слизистая ротовой поверхности твердого Н. чрезвычайно плотно держится на своей подкладке. Твердое Н. со стороны носа представлено на рис. 5. Мы видим горизонтальный раснил верхней челюсти, произведенный ниже прикрепления нижней раковины. Границей между твердым Н. и альвеолярным отростком является слегка выпуклая кнаружи линия. Кнаружи от нее лежит дно челюстной пазухи с его зубными бухтами. Кнутри расположена носовая поверхность твердого нёба. Она гладка, и слизистая покрывает ее ровным слоем. Соответственно срединному нёбному шву возвышается носовой гребень (crista nasalis). По этому

гребню устанавливается носовая перегородка. Спереди гребень оканчивается передней носовой остыо (spina nasalis anterior). Выступ гребня сзади носит название задней носовой ости (spina nasalis posterior). Поперечный нёбный шов тут тоже хорошо заметен. Равным образом отчетливо выступают следующие образования: крыло-нёб-ный канал (canalis pterygo-palatinus), крыловидный крючок (hamulus pterygoideus), являющийся важным пунктом прикрепления мышц мягкого Н.; распил пирамидального отростка; наружная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei); главные составные части твердого Н.—нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная часть нёбной кости—тоже хорошо видны.

Мягкое Н. анатомически и физиологически принадлежат к глотке (см.).Спереди мягкое Н. отходит от заднего края твердого Н., с боков оно связано с боковыми стенками глотки и сзади оканчивается свободным краем, повторяющим фигуру заднего края твердого Н. Срединный выступ на заднем крае, варьирующий в ширине и длине и носящий название язычка (uvula) (рисунки 1, 2 и 4), напоминает конфигурацию задней носовой ости. Мягкое нёбо меняет свое положение и форму в зависимости от той функции, к-рую оно выполняет в тот или другой момент. При покойном состоянии,

когда дыхание происходит через нос, мягкое Н. дугообразно спускается на задний отдел языка, изолируя т. обр. полость рта от полости глотки. Ценность и надежность этой изоляции усиливается в особенности тогда, когда в полости рта происходит пережевывание нищи, а через нос и глотку продолжается дыхание. Во время акта ротового дыхания, а также в определенные моменты акта глотания, мягкое Н. выпрямляется до образования более горизонтально стоящей пластинки, плотно прислоняющейся к задней стенке глотки и отделяющей носоглотку от ротовой части глотки и ротовой полости. В другой момент акта глотания мягкое нёбо отделяет полость рта от глотки. Механизм последнего явления обусловливается тем, что мышцы мягкого нёб.!,, входящие в состав нёбно-язычных дужек, соединяются с поперечной мышцей языка, образуя контрак-ционное кольцо, могущее при сокращении уничтожать свой просвет. Слизистая оболочка нёба по средней линии имеет узкую беловатую полоску, нёбный шов (raphe palati), к-рый впереди выражен лучше и представляет складку, кзади же иногда имеет вид борозды. В переднем отделе твердого Н. позади резцов слизистая ложится в поперечные складки Н. (plicae palatinae transver-sae), или нёбные морщины (rugae palatinae). В подслизистом слое как твердого, так и мягкого Н., и на обеих поверхностях язычка находится слой слизистых желез (glandulae palatinae). На границе твердого и мягкого Н. по обеим сторонам средней линии расположены два небольших углубления, в к-рые открываются выводные устьица нёбных желез. Слизистая Н. со стороны полости рта покрыта многослойным плоским эпителием, а со стороны полости носа и носоглотки—многослойным цилиндрическим.

Рельеф Н. Если рассматривать нёбо в сагитальном разрезе, то можно заметить дугообразное направление передне-задней линии. Спуск кпереди идет к межрезцовой точке на альвеолярном отростке, спуск кзади идет по мягкому Н., находящемуся в покое. Характер переднего спуска зависит гл. обр. от установки резцовой кости. Задний спуск

изменчив в зависимости от подвижности мягкого Н. По Осокину, наибольшей высоты твердое нёбо достигает у новорожденного на границе передней и средней трети, у детей 10 лет — на середине второй трети, у взрослых-—на границе средн. и задней трети. На фронтальном разрезе твердого нёба в месте его наибольшего подъема получается дуга, вогнутостью обращенная в полость рта (рис. 6, 7, 8 и 9). Фронтальный профиль

Н., как видно из указанных рисунков, представляется индивидуально чрезвычайно разнообразным. Основной изгиб нёба во фронтальной плоскости схематически изображен на рисунке 6. Он имеет форму равномерно уплощенной дуги. Такую форму Н. принято считать нормальной. Рис. 8 представляет изменения фронтального сечения нормального Н. в зависимости от возраста. По Франке (Franke), линия 1 соответствует Н. плода

30 см] линия 2нёбо двухлетнего ребенка, у которого уже ясно определилось развитие альвеолярного отростка; линия 3нёбо 18-летнего индивидуума; линия 4—нёбо старика. Последняя линия представляется весьма уплощенной вследствие атрофии альвеолярного отростка после выпадения зубов. Т. о. выясняется определенная зависимость возрастной высоты нёба от мощности развития альвеолярного отростка. Высоту Н. измеряют обычно на уровне премоляров в более молодом возрасте и на уровне первого моляра в зрелом возрасте. Palatometer Зибен-мана (Siebenmann) облегчает измерение Н., давая одновременно высоту Н. и его ширину. Имея цифру, можно вычислить индекс

тт ,    „ .высотах 100

Н. по формуле:------

^ 1    ширина

В противоположность уплощенной дуге дуга узкая и удлиненная: считается характерной для патологически развивающегося Н. Простейшая схема такого Н. во фронтальном разрезе дана на рисунке 7. Такой форме Н. сопутствуют другие пат. изменения формы соседних образований: искривление носовой перегородки (рисунок 7, 2), низкое стояние дна челюстной пазухи (рисунок 7, 3), удлиненная форма лицевого скелета, lepto-prosopia и др. Из наиболее распространенных теорий, объясняющих происхождение высокого и узкого Н. (hypsistaphylia) следует указать' две, взаимно исключающие друг друга. Теория Блох-Кернера (Bloch, Кбгпег) видит причину в отсутствии нормального носового дыхания и в наличии ротового дыхания, как это напр, бывает у лиц с аденоидными разращениями в носоглотке. Постоянно открытый рот обусловливает постоянное давление на альвеолярный отросток, вызывая более интенсивный рост его вниз и суживая его дугу. Другая теория— Зибенмана, к-рый считает высокое и узкое Н. явлением, сопутствующим длинной форме лица, являющейся по преимуществу расовой особенностью и могущей передаваться по наследству. В частности Зибенман и его сторонники не придают формативного значения давлению на верхний альвеолярный отросток щек при постоянно открытом рте, считая такое давление ничтожным. По их мнению главное влияние на формирование альвеолярных отростков оказывает тяга жевательных мышц, действие к-рых мало изменяется при ротовом дыхании. Большой интерес представляют работы Франке, до некоторой степени примыкающего к Зибенма-ну. На основании своих многочисленных исследований живых лиц с высоким нёбом, а также музейных черепов, Франке приходит к заключению, что высокое нёбо почти одинаково часто встречается как при ротовом (рис. 9, 1,2, 3), так и при носовом дыхании (рис. 9, 5). Объяснение развития узкого и высокого нёба Франке хотел найти в изучении законов правильного и уродливого развития Н., верхней челюсти и носовой перегородки. По его мнению узкое и высокое Н. происходит,от того, что в некоторых случаях при дефективном росте нёба альвеолярные отростки растут нормально и опережают рост нёба. В настоящее время наиболее распространенной является теория Блох-Кернера.

Высокое и узкое нёбо зачастую спереди ограничивается альвеолярным отростком,

половины которого сходятся под углом у серединных резцов, придавая твердому нёбу в этом месте заостренную форму в виде V (см. Зубы, рис. 23). Другая деформация твердого Н. встречается при рахитическом сдавлении альвеолярной дуги и уплощении ее переднего отрезка. Твердое нёбо в таких случаях принимает форму трапеции (см. Зубы, рисунок 24). Однако наибольшее количество всякого рода деформаций нёба получается вследствие нарушения правильного развития в ранних стадиях эмбриональной жизни. Сюда прежде всего относятся срединные расщелины нёба (см. Волчья пасть). Волчья пасть является крайней формой уродства, поражающего все нёоо целиком и захватывающего зачастую альвеолярный отросток и губу. С другой стороны, иногда встречается лишь намек на расщелину Н., выражающийся только в небольшом раздвоении язычка. Между этими двумя формами размещается целый ряд промежуточных форм частичного заращения Н. Иногда при видимой целости слизистой может иметь место врожденный костный дефект в области твердого нёба и мышечный в области мягкого Н. Практическое значение имеют гл. обр. врожденные дефекты всех слоев Н., т. к. они в сильной степени нарушают питание и речь и требуют для своего устранения хир. вмешательства или протеза (см. Волчья пасть). К врожденным деформациям относятся также нек-рые явления в области нёбных дужек. Так, иногда встречаются свищевые ходы с отверстием ниже миндалины, кзади от него, либо в самой миндалине. Свищ может иметь и наружное отверстие на шее, у медиального края грудино - ключично - сосковой мышцы. По исследованиям Гаммара (Hammar) и Венгловского, такого рода свищи имеют ближайшее отношение к глоточным карманам и развитию зобной железы. Врожденные дефекты в области нёбных дужек могут еще проявляться отсутствием передней или задней дужки, частичным или полным, образованием ямок или даже сквозных щелей. В большинстве случаев указанные деформации не нарушают функции органа. Свищи области миндалин, открывающиеся на шеет могут быть предметом хирургического вмешательства.

Травматические повреждения нёба не часты. Виды их таковы: а) Повреждения острыми предметами во время еды; они не велики, б. ч. проходят сами собой.

б) Повреждения химическ. веществами при попытках к отравлению; эти повреждения менее значительны, чем в нижележащих отделах пищеварительного канала, где эти вещества находятся более продолжительное время. В острых случаях повреждений рекомендуется нейтрализовать отравляющее-вещество, в более поздних—позаботиться о предотвращении неправильного рубцевания.

в) Повреждения Н. огнестрельные наичаще встречаются на войне, реже при попытках к самоубийству выстрелом в рот. В последних случаях причиняются колоссальные повреждения, и наступает смерть от кровотечения или повреждения других важных органов головы. Более легкие случаи, оставляющие после себя деформации, могут потребовать пластических операций или протезирования. г) Случайные повреждения Н. у детей при падении на острые предметы (колышки, зуб бороны и др.) большого практического значения не имеют, т. к. обычно-заживают сами собой. Инородные тела в области Н. встречаются по преимуществу в миндалинах (см.). В редких случаях встречаются и описаны также паразиты в области Н. Борьба с паразитами ведется в. случаях нагноения — разрезом; в случаях распознанной не нагноившейся эхинококковой кисты вводят раствор формалина для умерщвления паразита и затем удаляют кисту, если это технически возможно.

Воспалительные процессы на, Н. весьма часты и разнообразны. Пат. процессы зубов, миндалин, мелкие травмы во время приема пищи—все эти моменты могут вызвать острые или поддерживать хронические воспаления Н. Кроме местных причин воспалительные состояния Н. вызываются и общими: разного рода инфекциями (корь, скарлатина, краснуха, оспа и др.), болезнями желудка, вообще всеми моментами, способствующими развитию стоматита. Наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов на слизистой нёба являются стафилококк, стрептококк, пневмококк. Кроме того имеется еще целый ряд других возбудителей, вызывающих по временам специфическую форму воспалительных процессов на Н., например молочницу, афты, пемфигус и дифтерию, Виццентову ангину (см.

Ангина), гонорею и др. Кроме того мы встречаем на Н. большинство инфекционных гранулем.— О поражении мягкого Н. туберкулезом и сифилисом—см. Глотка. Слизистый покров твердого нёба тоже поражается tbc, б. ч. вторичным, переходящим сюда из более глубоких отделов дыхательных и пищеварительных путей. Диагноз поставить не трудно при исследо’ ании всего организма, при тщательном изучении периферии пораженного участка, где можно обнаружить бугорки.—Лечение общее укрепляющее, а в со-ответст .ующих случаях местное в виде прижиганий, шоретажа и др. Твердое нёбо поражается и сифилисом. Особенно неприятен его третичный стадий, зачастую ведущий к некрозу всех тканей и перфорациям гл. образом в заднем отделе твердого Н. и в переднем—мягкого Н., что ведет за собой большие нарушения в фонации и приеме пищи. После соответствующих курсов специфического лечения и при доказанном отсутствии в организме активного вируса в случае необходимости прибегают к пластической операции или протезированию.—Склерома из всех отделов Н. поражает гл. обр. носоглоточную поверхность мягкого Н., ведя к деформации нёбной занавески, а иногда к язвам, к-рые могут быть распознаны только гистологически.—Проказа Н. распознается по характерным буграм и бактериологически. Из некротических процессов воспалительного характера, поражающих костный свод, кроме гуммы можно еще указать на остеомиелиты, имеющие свое начало в некротических поражениях альвеолярного отростка.—Актиномикоз Н. у человека явление редкое, обычно вторичного происхождения при переходе с шеи и других отделов полости рта.

Гипертрофические процессы твердого Н. выражаются в чрезмерном развитии костной ткани в области срединного нёбного шва, вследствие чего на месте шва образуется б. или м. выступающий валик.—Гипертрофии мягкого нёба сосредоточиваются гл. обр. в миндалинах, которые могут иногда достигать значительных размеров.—-Атрофические процессы на слизистой Н. выражаются ее истончением, уменьшением выделения слизи, сухостью и могут зависеть от разных причин (длительное раздражение протезом, у некоторых лиц вследствие курения, при длительном ротовом дыхании). Атрофия мышечного слоя дужек наступает б. ч. как явление, сопутствующее параличу мягкого Н.—Атрофия костного нёба выра"-жается в его истончении и является выражением старческого возраста.—Новообразования мягкого нёба—см. Глотка. Из новообразований твердого Н. заслуживают внимания следующие, а) Доброкачественные:

1) Микулича б-нь (см.) в видедвух симметричных припухлостей, расположенных по обеим сторонам срединного шва; 2) т. н. нёбные жемчужины, располагающиеся в толще костной части шва середины Н. и являющиеся в результате позднего, в эмбриональной жизни происшедшего соединения между собой челюстных отростков с запайкой внутрь их эпителиального покрова. Значительные размеры этих опухолей иногда дают повод для неправильной их трактовки как злокачественного новообразования, б) Злокачественные опухоли твердого неба б. ч. развиваются вторично, переходя с соседних частей (альвеолярный отросток, мягкое Н., язык, полость носа). Иногда нёбные железы могут явиться исходным пунктом для развития рака. Первое время опухоль бывает покрыта нормальной слизистой, чрезвычайно напряженной. Затем опухоль, разрушив свод, может прорваться в полость носа, симулируя гумму и затрудняя диагноз. При точно установленном диагнозе и технической возможности прибегают для лечения к соответствующим операциям. -

Лит.: JI и м б е р г А., Радикальная уранопластика, интерламинарная остеотомия, резекция задней стенки нёбного отверстия, пластиночный шов нёба, скрытая расщелина нёба, Журн. совр. хирург.jh, 1927, № 5—6; Малютин Е., Влияние структуры мягкого нёба на носовое дыхание и его роль в носовых заболеваниях, Р. ото-лар., 1929, № 3; Осоки н II., К вопросу о высоком нёбе, Вести, ушн., горл, и нос. б-ней, 1912, авг.—сент., стр. 599- 628 (лит.); Р а-п о п о р т Г., Семиологическое значение окрасок мягкого нёба, Врач, дело, 1928, № 20; Уваров В., Кровоснабжение твердого нёба в связи с пластическими операциями на нем, Вестник хирурпи, 1928, № 37—38; Bloch., Der hohe Gaumen, Zeitschr. f. Ohrenheilk., B. XLIV, 1903; Franke G-., tJber Wachstum u. Verbildung des Kiefers u. der Nasen-scheidewand, Lpz., 1921; Veau V., Division palatine, P., 1931 (монография).    и.    Сендульский.

нё, н,
    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
594a018ea3c7822c8c95ba4d3f9619dd 79c688a72a245a293e1cbd415d22ccf5 d66ebaea2df0f7dbe9c84e5b53780510