Русскоязычный медицинский портал

 

ГОРТАНЬ


483   -

ГОРТАНЬ. Содержание:

Анатомия, физиология и эмбриология .... 770

Патология гортани...............777

Методы лечения болезней гортани.......788

Гортань (larynx), вырезанная изтрупаи освобожденная от окружающих ее мягких тканей, представляет собой хрящевую, неправильной формы коробку, нижняя и верхняя стенки к-рой отсутствуют, т. к. сверху 1'. открывается в глотку, а снизу переходит в трахею.

Анатомия, физиология и эмбриология. В

образовании скелета гортани участвуют 15 непарных хряща—перстневидный, щитовидный и надгортанник—и 3 парных—чер-лаловидный, Санторипиев и Вризбергов (см. рис. 1). Основным хрящом, на котором покоятся все остальные, является перстневидный (cartilago cricoidea). Перстневидный хрящ более узкой своей частью обращен кпереди. Задняя его поверхность представляет собой широкую пластинку и напоминает печатку перстня; она обращена в просвет входа в пищевод. Самый большой из непарных хрящей—щ итовидный (cart, thyreoidea). Он образован двумя четырехугольными пластинками, соединенными между собой одним краем почти под прямым углом, и составляет ту часть Г., которая, заметно выдаваясь на передней поверхности шеи, особенно у худощавых мужчин, называется Адамовым яблоком (см.). Верхняя грань щитовидного хряща спереди но средней линии имеет вырезку, легко прощупывающуюся через кожу (incisura thyreoi dea sup.), а сзади каждая из боковых пластинок несет на себе по отростку или рогу (верхние рога), к-рые связками соединяются с рогами подъязычной кости. Т. к. и от передней вырезки и от всего свободного края щитовидного хряща тянутся связки к срединному и боковым телам подъязычной кости (lig. hyo-thyreoideum mediale et late-rale), то получается впечатление, что вся Г. как бы подвешена к этой кости. На нижней грани боковых пластинок щитовидного хряща сзади также находятся рога (нижние), к-рыми он сочленяется с перстневидным хрящом. Спереди и с боков между тем и другим хрящом образуется довольно широкая щель, к-рая заполнена растянутой здесь связкой (lig. crico-thyreoideum s. conicum). На верхнем заднем крае печатки перстневидного хряща находятся суставные площадки для сочленения с основанием парных черпаловидных хрящей. Последние имеют вид плоских, несколько изогнутых кнутри пирамидок с наклоненной назад верхушкой и с основанием, немного срезанным внутрь. Очень сложная кривизна суставных поверхностей сочленения и растяжимость связочного аппарата позволяют черпалам производить

вращательные движения вокруг вертикальной оси и по горизонтальной плоскости (боковые смещения). На основании черпал находятся два отростка—один мышечный, обращенный кнаружи и кзади, а другой голосовой, обращенный кпереди. К первому прикрепляются задний и боковой мускулы (m. posticus и т. lateralis), ко второму— волокна голосовых связок. На верхушке черпаловидных хрящей сидят маленькие хрящи—Санториниевы, соединенные с черпалами соединительной тканью или суставами. Между внутренними поверхностями обоих черпаловидных хрящей остается пространство, заполненное мышцами и покрытое слизистой оболочкой. Оно называется меж-черпаловидньш (incisura interarytaenoidea).

Надгортанник (epiglottis) представляет собой тонкий гибкий хрящ различной формы; свободным краем он направлен кверху, в гортанную часть глотки, а толстой вершиной (petiolus) прикреплен к щитовидному хрящу на дне верхней его вырезки. Серединой передней поверхности надгортанник соединен широкой связкой с телом и рогами подъязычной кости (lig. hyo-epiglotticum).

Кпереди от надгортанника, на корне языка находятся ямки (valleculae), к-рые по средней линии отделены друг от друга уздечкой (frenulum), а с боков отграничены боковыми язычно-надгортанными связками. У детей надгортанник по форме является узким, сдавленным с боков жолобком; у нек-рых людей этот жолобоватый вид остается на всю жизнь (собачий надгортанник). Следующую ступень развития надгортанника мы находим у женщин, у к-рых он показывает в своем строении гибкость и нежность. У мужчин надгортанник вообще шире и выше. От боковых краев надгортанника кзади по направлению к черпаловидным хрящам протягиваются связки—черпало-надгортанные. В тдлще этих связок помещаются парные маленькие Вризберговы хрящи. С обеих сторон Г., между внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, наружным боком черпал и надгортанно-черпаловидной связки находятся т. п. грушевидные ямки (sinus piriformis s. recessus laryngo-pharyn-geus), по к-рым скатывается пища при глотании. Нижний край перстневидного хряща соединяется с первым хрящом трахеи перстне-трахеальной связкой. Все хрящи Г., кроме надгортанника, Вризберговых и Санториниевых хрящей, имеющих сетчатое строение, принадлежат к гиалиновым.

В соответствии со скелетом, просвет Г., выстланный слизистой оболочкой, имеет неправильную форму и напоминает песочные часы (см. рис. 2). При сагит. разрезе на боковой поверхности Г. отмечаются истинные голосовые связки (chordae vocales), выступающие в виде складки. На целой Г. обе противолежащие связки спереди начинаются от внутренней поверхности угла щитовидного хряща на середине его высоты, рядом друг с другом (передняя комиссура); сзади они прикрепляются к голосовому отростку черпаловидных хрящей.—Длина голосовых связок колеблется в среднем'— у мужчин 20—24 мм, у женщин—18—20 мм. Они состоят из крепких фиброзно-эластических волокон на внутреннем свободном крае и из мышечных пучков, заложенных внутри (внутренняя щито-черпаловидная мышца). На поперечном разрезе связка представляет треугольник, верхняя сторона к-рого смотрит в глотку, наружная прикрепляется к боковой стенке Г., а внутренняя обращена в просвет ее. Тотчас выше связок находятся продолговатые карманообразные углубления—щели (Морганиевы желудочки) разной глубины и формы, достигающие иногда гигантских размеров и прощупываемые даже со стороны шеи, как это отмечается у некоторых людей и обезьян (ревуны). Над желудочками как бы нависают округлые валики слизистой—ложные связки. В толще их содержатся железы, рыхлые и эластические волокна и мышечные пучки (по Си-мановскому, присущие только человеку). Последние содействуют выделению секрета из желез слизистой ложных связок для увлажнения истинных связок.

Полость Г. подразделяется на три отдела: верхний—от корня надгортанника до уровня ложных связок (vestibul um laryngis), средний—-распространяется от ложных до истинных связок и нижний—подсвязочное пространство — простирается до нижнего края перстневидного хряща. Промежуток между обеими истинными голосовыми связками называется голосовой щелью (r.ima glottidis). При дыхании эта щель принимает форму треугольника, с вершиной, обращенной кпереди, и основанием—межчерпаловидным пространством; при фонации она замыкается до полного уничтожения просвета [см.отд. табл.(ст.783—784), рис. 1 и 2].С л и-з истая оболочка гортани по своему строению сходна со слизистой зева, но содержит во многих местах эластические волокна, особенно в нижней (респираторной) части гортани и на истинных связках. На ложных связках и черпало-надгортанных складках обильно развит под-слизистый слой; слабее он выражен в меж-черпаловидном пространстве и на надгортаннике. Эпителий слизистой в области истинных связок, меж-черпаловидного пространства, черпалонадгортанных складок и на гортанной поверхности черпал состоит из многослойного плоского (мостовидного) эпителия с обильным образованием сосочков. На всех других местах слизистая покрыта многослойным цилиндрическим (мерцательным) эпителием с бокаловидными клетками. Слизистые железы аци-нозного типа больше всего встречаются на гортанной поверхности надгортанника, на ложных голосовых связках и на задней стенке Г. На свободном крае истинных связок желез почти нет. Симановский, Геринг и др. находили их на границе эластнч. ткани с мышечным слоем.—Слизистая Г. содержит участки аденоидной ткани с фоликулами, к-рые, скопляясь в большом колич. в Морганьевых желудочках, могут образовать гортанную миндалину (tonsilla laryngea), встречающуюся у человека приблизительно в 12% (Добровольский); кое-где рассеяны также плазматич. клетки.

Мышечный аппарат Г., поскольку он связывает весь этот орган с соседними, служит для фиксации ее, приподнимания и опускания. Эти процессы происходят при помощи наружных мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости, щитовидному хрящу и к грудине. Для выполнения же дыхательной и звукообразовательной функции служат внутренние мышцы Г., которые не выходят за ее пределы и прикрепляются частью к наружной, частью к внутренней ее поверхности с той и другой стороны.—Самая важная функция Г.—дыхательная (см. Дыхание)—может совершаться благодаря тому,что голосовые связки расходятся и образуют широкое отверстие для прохождения воздуха. Эту работу производит парная задняя перстне-черпаловидная мышпа (m. posticus)—отводящая мышца (абдукторы; см.рис. 3). Паралич обоих мускулов ведет к задушению, т. к. вспомогательных мышц для раскрытия голосовой щели не имеется. Широким брюшком мыгпца прикрепляется к задней поверхности перстня, а сухожильным концом—к мускульному отростку основания черпал. Деятельность всехдругих внутренних мышц направлена к замыканию голосовой щели (аддукторы) и к фонаторной функции. Антагонистом задней мышцы является парная боковая перстне-черпаловидная мышца (m. lateralis). Прикрепляясь к боковой поверхности перстня одним концом, а другим к голосовому отростку черпал (см. рис. 4), перстне-черпаловидная мышца сближает голосовые связки в различной степени и т. о. участвует и в акте дыхания и в процессе фонации. Однако она не может создать условия для выражения двух основных свойств звука—высоты и тембра: для изменения тона звука голосовые связки должны натягиваться. Это может быть достигнуто или отодвиганием системы черпал кзади или скольжением щитовидного хряща кпереди. Спор по этому поводу решен в последнем смысле. Эту функцию производит парный передний перстне-щитовидн. мускул (m. anticus s. crico-thyr.), веерообразно расходящимися волокнами перекидывающийся с перстневидного к нижнему краю щитовидного хряща (см. рис. 5). Мышца эта очень раз-

вита у поющих людей. Различные оттенки голоса (см.) зависят от того, что голосовые связки могут менять свою форму, упругость и напряжение независимо от их натяжения.

Кровеносные сосуды Г. отходят от щитовидной артерии (a. thyreoidea sup.),

от к-рой отделяется верхняя гортанная артерия (a. laryngea sup.), пронизывающая вместе с нервом и веной щито-подъязычную связку кпереди от больших рогов. От нее sue отходит перстне-щитовидиая артерия, через коническую связку проникающая в нижнюю

часть гортани. Ни-жняя гортаннаяартерия (a. laryngea inf.) отделяется от нижней щитовидной артерии и, ана-стомозируя с верхней гортанной, распространяется в области задней перстне - черпаловидной мышцы. Все артерии Г. не являются конечными, т. к. широко соединяются своими анастомозами (как и вены). На слизистой оболочке сосуды распределяются неравномерно. Так, на истинных связках они выражены гораздо слабее, чем на ложных.— Лимф, сосуды Г. изучены Мостом (Most). По обилию их Г. можно разделить на верхний и нижний отделы. Более всего сосудов в области черпал и Морганиевых желудочков; истинные же связки содержат их ничтожное количество. Лимф, сосуды верхней части гортани направляются к глубоким шейным железам вдоль сосудисто-нервного пучка, а сосуды нижней части—спереди идут к предгортанным железам и сзади—к железам по ходу блуждающего и возвратного нервов, а также между трахеей и пищеводом.—Н е р в ы Г. отделяются от п. vagus под именем верхнего и нижнего, или возвратного, нервов. Первый является смешанным: его двигательная ветвь идет вне гортани только для перстне-щито-видной мышцы (m. crico-thyreoideus), а чувствующая ветвь сйабжает слизистую оболочку входа в гортань и отличается большой чувствительностью. Войдя в грудную полость, блуждающий нерв отдает с обеих сторон чисто двигательные ветви (n. laryngeus inf. s. recurrens; см. рис. 6). Правая ветвь направляется петлей спереди назад вокруг подключичной артерии, а левая огибает дугу аорты; затем обе они поднимаются кверху и сна&кают все мышцы Г. за исключением m. crico-thyreoidei, отдавая по пути веточки к трахее и пищеводу.

Положение Г. Гортань занимает переднюю часть шеи, по срединной ее линии, и на большом протяжении может быть прощупываема сквозь кожу и мышцы; сзади она граничит с пищеводом, с боков—с крупными сосудами и нервами шеи. В покойном состоянии верхний край Г. находится на уровне

III шейного позвонка, а нижний—у нижнего края VI. Середина щитовидного хряща соответствует телу V позвонка. При глотании и фонации Г. поднимается и опускается в широких пределах. Щитовидная железа покрывает боковые части Г., доходя до нижнего края щитовидного хряща, а перешеек ее часто дает отросток кверху по средней линии Г.—Вопрос о мозговых центрах для Г. еще не выяснен. По Краузе, Мунку (Krause, Munk), Бехтереву и др., центр мозговой коры для аддукторов заложен в gyrus ргае-frontalis. При раздражении этого места наступает замыкание голосовой щели и сокращение мускулов глотки и мягкого нёба. По Русселю (Russell), центр для абдукторов лежит кпереди и ниже центра аддукторов.

Сравнительная анатомия Г. Зачатки Г. в примитивной форме наблюдаются у нек-рых хвостатых амфибий. Хрящевой скелет ее у них представлен одной парой т. н. боковых хрящей, к-рые преобразовались из VII жаберной висцеральной дуги более низших животных. У бесхвостых амфибий в образовании скелета участвуют уже перстневидный и щитовидный хрящи (из

IV и V жаберной дуг) и отмечается намек на голосовые связки, а у рептилий—зачаток надгортанника. У птиц имеются 2 гортани: верхняя, гомологичная Г. рептилий, состоит из черпаловидного и перстневидного хрящей; нижняя находится в нижнем конце трахеи; в ней отмечаются наружная и внутренняя голосовые перепонки, между к-рыми 2 голосовые щели. У млекопитающих скелет Г. состоит из тех же хрящей, как и у человека. Ось просвета Г. животных лежит по направлению к носовым отверстиям. Поэтому надгортанник вдается в полость носоглотки и расположен позади мягкого нёба, в связи с чем нек-рые животные (лошадь) не могут совсем дышать ртом; пути для воздуха и пищи у них не перекрещиваются. У животных подвижность гортани очень ограничена вследствие крепкой связи ее с подъязычной костью, сращенной в свою очередь с костями черепа. У человека движения Г. возможны в широких пределах. У всех млекопитающих голосовая щель при издавании звука не может плотно сомкнуться в задней своей части, т. к. между обоими черпаловидными хрящами всегда остается б. или м. широкое отверстие,—hiatus intervocalis, доходящее у некоторых животных до диаметра указательного пальца (у свиньи и лошади); человек в этом отношении представляет исключение. У многих пород животных в 1’. имеются особые резонаторные мешки или очень развитые Морганиевы желудочки.

Развитие гортани, связанное с развитием дыхательного аппарата, начинается на первом месяце утробной жизни в заднем отделе глоточной кишки (см.), к-рая в этом месте сдавлена с боков. На ее вентральной поверхности образуется подковообразная складка (furcula), выпуклостью обращенная вперед, между ветвями к-рой находится продольное углубление—зачаток дыхательных органов. В начале второго месяца по бокам углубления развивается два бугорка—tubercula arytaenoidea, а складка образует надгортанник и plicae aryepi-glotticae. Продольное углубление в это время разделяется на два отдела: передний, вытянутый в ширину между надгортанником и plicae aryepigl.,—вход в Г., и задний щелевидный—incisura interarytaenoidea. На третьем месяце сформировываются все составные части гортани; хрящи гортани по всея вероятности развиваются из хрящей IV и V глоточной дуги. Просвет Г. в течение развития на короткое время замыкается вследствие разрастания эпителия. Вход в Г. у плода и новорожденного расположен высоко и почти вдается в носовую часть глотки, что облегчает дыхание во время сосания. Типичные признаки мужской и женской Г. образуются к периоду половой зрелости, когда идет ее быстрый рост. У кастратов Г. остается маленькой и напоминает женский тип. Перерезка гортанных нервов почти не оказывает влияния на развитие Г. Расовой разницы в Г. не отмечается.—Исследование Г.— ,см. Лярингоскопия.

Патология гортани. Г., по сравнению с другими отделами верхних дыхательных путей, реже подвергается заболеваниям. Почти ' всегда воспалительные процессы захватывают слизистую оболочку, даже если первичное заболевание началось с хрящей и суставов. Особый отдел занимают страдания мышц и нервов, т. к. они могут протекать без воспалит, местных изменений.—Наиболее часто приходится иметь дело с воспалениями Г. (см. Лярингит).—Близко к ларингитам прилегает группа отеков, к-рые бывают то застойного, то воспалительного происхождения. В первом случае серозное пропитывание слизистой оболочки и подслизи-стой ткани встречается при тех б-нях, к-рые сопровождаются о.бщими отеками (нефрит, пороки сердца), а также при сдавлении лимф, сосудов новообразованиями, опухшими железами и рубцами. Близко к этим формам стоят отеки при укусах насекомыми, при ожогах, травмах и отравлениях. Воспалительный острый или хрон. отек бывает при всех формах воспалений слизистой и хрящей, при туб., раковых, сифилитич. и тифозных язвах, а также при воспалениях соседних органов (ангинах). Самым важным симптомом отека Г. является одышка, к-рая может довести до явлений удушения, между тем как голос часто почти не нарушается, т. к. в отечном состоянии находятся части с более рыхлым подслизистым слоем—надгортанник, черпала, черпало-надгортанная связка и ложные связки. Отекшие части представляются в виде мягких округлых опухолей, имеющих как бы прозрачную поверхность сероватого или красного цвета. На трупе напряженность отечных тканей исчезает, и они выглядят дряблыми, морщинистыми. При остром отеке может случиться смерть от задушения, в то время как при хрон. отеке, даже в случае локализации под связками вследствие привычки к вдыханиям малого количества воздуха, опасность задушения грозит лишь при крайних степенях стеноза. Лечение сводится к устранению вызывающих причин, назначению льда; в критич. момент приступают к интубации или трахеотомии (см.).—Кроме воспалений, на слизистой Г. отмечаются след. пат. процессы. Анемия Г.—бывает как частичное проявление общего малокровия и tbc и сопровождается слабостью голоса.—Гиперемия Г.— в виде физиологического покраснения наблюдается у нек-рых лиц или как постоянное явление или как частичное проявление общей гиперемии кожи, напр, при покраснении кожи от стыда. Застойная гиперемия бывает при общем полнокровии, сердечных и печеночных б-нях и эмфиземе (цианоз).— Кровотечения в Г. могут быть внутритканевые и открытые. Они встречаются при ге-морагическом лярингите и геморагическом диатезе (цынге), при травмах, Септических болезнях; нередко ограниченное кровоизлияние получается при слишком сильном крике, а также в течение воспалительных и язвенных процессов (рак), при сильном венозном застое, сопровождающемся иногда фле-бектазией. Описаны случаи викарного кровотечения взамен менструаций (Schech) и из сосудистых опухолей.

Туберкулез Г. выражается в специ-фич. воспалении, вызванном бацилой Коха; в процессе почти исключительно участвуют слизистая и подслизистая ткани. Болезнь обычно протекает не как самостоятельная форма, а является осложнением основного страдания—легочного туберкулеза (приблизительно в 30% последнего). Заражение I'. идет или через мокроту, следовательно через эпителиальный покров, или по лимф, и кровеносным сосудам со стороны легких и туб. желез. Геринг, Эш (Hering, Esch) и др. указали путь инфекции в слизистую по выводным протокам слизистых желез. По данным разных статистик мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, большей частью в самом цветущем возрасте жизни; у детей до 10 лет tbc гортани большая редкость.— В ранних стадиях болезни наблюдается гиперемия отдельных частей Г., чаще истинных и ложных связок, черпал и надгортанника (катаральная форма); затем сюда присоединяется увеличение объема, зависящее от развития инфильтратов. Бугорки этих инфильтратов сначала лежат под эпителием, потом проникают глубже—в подслизистую ткань и даже между мышцами. С течением времени непосредственным последствием инфильтрации является образование язв. Вследствие слущивания или нарушения целости эпителия сначала образуется поверхностная ссадина, переходящая при дальнейшем распаде более глубоких слоев в язву с подрытыми краями. Углубляясь в подлежащую ткань, такая язва образует воронку, края которой подвергаются некрозу, а дно может достигнуть надхрящницы; т. о. язва служит причиной перихондрита, при вторичной инфекции переходящего в гнойное воспаление хряща. В других случаях инфильтрат разрастается в виде т.н. туберкулем и папилем, распространяющихся по всей гортани.

Клинич. картина tbc Г. представляет большое разнообразие, к-рое однако укладывается в известную закономерную последовательность, обусловленную иммуннобиологическими законами (Ranke, Petru-schky). Самое раннее проявление tbc Г. чаще всего обнаруживается в форме катарального воспаления истинных голосовых связок и межчерпаловидного пространства, при чем с помощью оптического увеличения можно отметить присутствие многих мелких бугорков (подэпителиальные милиарные узелки). Это ограниченное покраснение при бледности остальной слизистой Г. и зева, особенно когда оно располагается на одной связке, представляет наиболее верный ранний признак начинающегося tbc Г. (см. отд. табл., рис. 5). Развивающиеся утолщения — инфильтраты—могут быть бледные или ярко-красные, с гладкой или бугристой поверхностью. Истинные голосовые связки часто представляются неровными, веретенообразно утолщенными, с закругленными краями (см. отд. табл., рис. 4). Ложные связки инфильтрируются и закрывают истинные, вызывая малую их подвижность и хрипоту. На надгортаннике инфильтрация чаще начинается на гортанной его поверхности, а затем располагается по его краям, превращая его в округлую в виде тюрбана опухоль. На черпалах этот инфильтрационный стадий выражается то в виде разлитой гиперемии, то в форме шаровидной, бледной и отечной опухоли, отчего движения связок затрудняются иногда до полной неподвижности. Отсюда утолщения зачастую переходят на черпало-надгортанные связки.—Указанные проявления туберкулеза гортани сопровождаются рядом субъективных и объективных признаков: хриплым голосом, болью, покалыванием, ощущением сухости, кашлем п пр. При распаде инфильтратов получаются плоские лентикулярные или кратерообразные, с разросшимися краями язвы (см. отдельную таблицу, рис. 6). В этих случаях болезненность при глотании чисто механического происхождения. Она может достигать невыносимой степени (дисфагия) и сопровождаться болью в ухе.—Язвы возникают гл. обр. в местах, подвергающихся трению; поэтому их излюбленная локализация— истинные связки. Судьба язв различна: они могут заживать рубцеванием с прорастанием фиброзной ткаиыо или распадаться дальше и служить причиной возникновения перихондритов. Последние, простираясь в подсвязочную область, нередко сопровождаются стенозом Г.-, могущим вызвать необходимость трахеотомии.—Течение гортанного tbc—хроническое; болезненный процесс может то улучшаться, то ухудшаться в зависимости от состояния легочного страдания. При милиарном общем tbc все стадии болезни в Г. протекают чрезвычайно быстро, вся слизистая превращается в сплошную язву, и в короткое время наступает гибель б-ного, вынужденного отказываться от пищи и питья (скоротечная горловая чахотка). В виду того, что течение tbc Г. меняется в зависимости от соотношения иммунно-биологических сил организма, многие авторы стремятся все симптомы клип, проявлений tbc Г. уложить в схему, к-рая давала бы ясное представление о происходящем в данный момент. В основу этих классификаций положены как пат.-анат. (Hering, Schmidt, Ма-nasse), так и клинические (Басенко, Мельников) признаки. А. Н. Вознесенский, говоря о номенклатуре клин, tbc Г., считает, что в течении его выдвигаются 2 основные формы: деструктивная (эксудативная и паренхиматозная) и продуктивная(фиброзная). При этом tbc Г. бывает активным и инактив-ным; в условиях активности, подобно tbc легких, он может быть острым, подострым и хрон. Распознавание tbc Г', при наличии характерных явлений и указаний со стороны легких не представляет затруднений, в других же случаях диференциаль-ный диагноз колеблется между tbc, сифилисом и злокачественными опухолями. Л е-ч е н и е tbc Г. сводится к общему и местному. Первое ведется по правилам фтизиотера-пии, среди к-рых особенно важна организация диспансерной и больничной помощи, во втором—воздействие направляется против самой болезни или ее симптомов. Попытки лечить местно дали в результате большой список разнообразнейших лекарств, действующих то дезинфицирующе, то прижигающе, то болеутоляюще. Чрезвычайно полезны во многих случаях хир. приемы в виде вырезывания инфильтратов и язв специальными кюретками; употребляется далее гальванокаустика, диатермия, радий, рентген и фототерапия; наконец прибегают иногда к ля-рингофиссуре и трахеотомии с целыо предоставить гортани полный покой. Против дис-фагии пользуются смазыванием кокаином, ментолом и др. анестезирующими средствами. При сильной дисфагии впрыскивают 80%-ный алкоголь в верхнегортанный нерв или перерезают его. При беременности по-казуется искусственный выкидыш. — Склерома Г.—см. Риноиклерома.

Сифилис Г. обычно проявляется как во вторичном стадии в форме катара, папул и кондилем, так и в третичном—в виде гумм, инфильтратов, изъязвлений и перихондритов. Сифилитическая эритема почти не отличается от острого катарального лярингита и диагносцируется лишь на основании совпадения с появлением других сифилитических признаков. Папулы локализуются гл. обр. на надгортаннике, на голосовых связках и на задней стенке Г. В третичном периоде течение сифилиса Г. отличается большим разнообразием внешней картины, т. к. гуммозные инфильтраты склонны к распадению и превращению в язвы, вызывающие вторичные перихондриты и образование рубцов. Гуммозный процесс чаще всего поражает надгортанник, реже —■ межчерналовидное пространство и ложные связки. Гуммозные язвы глубоки, с резко очерченными подрытыми краями, с сальным дном и с отечной окружностью. Дальнейшая судьба таких язв—или распространение в ширину и глубину или рубцевание, ведущее к образованию тяжей, сращений, перепонок, диафрагмы, к анкилозу суставов и к обезображиванию просвета Г. вплоть до полного стеноза. Субъективные ощущения при всех формах сифилиса Г. незначительны, если вследствие вторичн. инфекции не присоединяются флегмоны и перихондриты. Несмотря на то, что течение разрушительного процесса при сифилисе Г. идет очень быстро, все же его во многих случаях трудно отличить от tbc, а также легко смешать с раком, тем более, что и гист. исследование часто пе дает убедительных результатов; нередко приходится прибегать к RW. Лечение б. ч. ограничивается общим энергичным противосифили-тическим лечением. При употреблении сальварсана, в виду возможности быстрого стеноза, требуется контрольный осмотр зеркалом. Местное лечение сводится к удалению разросшейся стойкой ткани и к иссечению рубцов с последующим бужированием или лярингофиссурой.

Г1 е р и х о н д р и т Г. редко бывает первичным заболеванием (после травмы, ранений); б. ч. он развивается как последовательное страдание при острых и хрон. инфекционных б-нях, при злокачественных новообразованиях, а также при разного рода тифах, дифтерии, оспе, сифилисе и tbc; особенное значение имеют скарлатина и корь. Кокковая инфекция, проникнув вглубь, ведет к скоплению гноя между хрящом и пе-рихондрием. Такой абсцес может развиться как на наружной, так и на внутренней поверхности гортанных хрящей; его исход обычно—некроз хрящей и образование свищей. Из хрящей всего чаще поражаются черпаловидный и надгортанник, резке воспаляются перстневидный и щитовидный. А. Ф. Иванов указывает, что при сыпном тифе чаще заболевают черпалы, при tbc и сифилисе— перстневидный и щитовидный хрящи. Течение острого перихондрита начинается при незначительных общих явлениях с небольшой болезненности при глотании, часто с отдачей в ухо. Воспаленное место и его окружность опухают вследствие колятераль-ного отека тканей, в связи с чем просвет Г. суживается, появляется затруднение дыхания и удушье, требующие иногда трахеотомии. При заболевании черпал отечность распространяется и ра черпало-надгортанные связки, и наблюдается ограничение их подвижности при фонации. При перихондрите перстневидного хряща появляется подсвя-зочное припухание. Если не происходит скорого вскрытия абсцеса, то после продолжительного нагноения омертвевший хрящ отторгается с последующим образованием фи-стулезных ходов и рубцовых стяжений. При длительном воспалении хрящи Г. имеют наклонность к окостенению даже в молодом возрасте. Лечение при острых перихондри-тах направляется против основной болезни. Рекомендуется покой для гортани, прикладывание льда, абсцесы вскрываются ножом Тоболда. В хрон. случаях применяется хир. лечение с рассечением Г. и вырезыванием рубцов и гипертрофических образований с последующим расширением просвета Г. при помощи особых канюль.

Воспаление сочленений Г.—острое и хрон.—относится почти исключительно к черпало-перстневидному суставу; оно часто присоединяется к перихондритам во время инфекционных болезней. Такое воспаление описывается при суставном ревматизме и подагре. Объективные симптомы сводятся к красноте и припуханию черпала и к ограничению его подвижности. Субъективно наблюдается сипота и легкие боли при глотании и фонации.—Лечение: покой, согревающие компресы, салициловые препараты.—Б-ни нервов н мышц Г. Расстройства иннервации Г. могут быть как со стороны двигательных, так и чувствующих нервов. Нарушения движений гортанных мышц обусловливаются или страданием нервной системы или изменениями в самой мышечной ткани (гиперфункция, гипофункция). Повышенная возбудимость нервно-мышечной системы проявляется в форме судорог, к-рые или вызываются рефлекторно или центрального происхождения и относятся к разряду неврозов.—Судорога голосовой щели у детей (laryngismus stridulus) в возрасте V2—2 года бывает на почве рахи-тич. расстройств или как частичное явление при общей спазмофилии. Б-нь выражается в судорожных инспираторных движениях, в подергиваниях в конечностях при суженных зрачках, в цианозе лица и припадках задушения. При лечении применяют холодные обтирания, механич. раздражения слизистой носа, надавливания на корень языка пальпем, а также воздействуют на общее состояние здоровья укрепляющимисредства-ми.—Спазм голосовой щели взрослых (laryngospasmus)—рефлекторное судорожное закрытие голосовой щели, происходит от действия местных раздражений (вдыхание газов, инородные тела и пр.), а также встречается при истерии, эпилепсии, столбняке и табесе. Здесь акт инспирации сопровождается короткими прерывистыми выдыхательными движениями. Лечение направляется против основного заболевания. — Фонаторная судорога голосовой щели (dysphonia spastica) родственна заиканию и представляет проф. невроз у лиц, чрезмерно напрягающих голос, и у неврастеников. Звук голоса представляется сдавленным, слоги и слова как бы раздваиваются, речь становится затрудненной от спастич. закрытия щели и может перейти в полную афонию.—Чрезмерная напряженность голосовых связок нередко бывает при мутации голоса или при его переломе в периоде перехода к половой возмужалости (у мальчиков), когда происходит усиленный рост Г.,—здесь дело сводится к расстройству иннервации,— Гораздо большее значение имеет нарушение движения гортанных мышц в смысле ослабления их функции при парезах и параличах как в отношении частоты, так и по клин, важности, т. к. эти расстройства являются ранним признаком заболевания других, часто отдаленно лежащих органов. Сюда принадлежат изменения движения мускулатуры Г. чисто механического происхождения, напр, вследствие рубцов, опухолей, отечностей и пр.; изменения в самой мышечной ткани при разных ослабляющих болезнях, а также парезы мышц Г. у певцов и ораторов вследствие переутомления.—Кроме этих мио-патических парезов необходимо остановиться на невропатических параличах, которые могут быть церебрального, бульбарного и перйферич. происхождения. Различают органические страдания нервов и функциональные. Характерным признаком органических заболеваний гортанных нервов считается тот факт, что прежде всего поражаются нервы, идущие к отводящим мышцам (m. posticus), отчего голосовые связки не могут выйти из срединного положения и не раскрывают голосовой щели (закоп Rosenbach- Semon ’ а).—При функциональных (истерия) б-нях нервов, наоборот, страдают приводящие нервы, отчего голосовая щель не может сомкнуться. При страдании двигательной ветви верхнегортанного нерва (после дифтерии) изолированно парализуется передняя щито-черпаловидная мышца (т. anticus), натягивающая и напрягающая голосовые связки, отчего голос теряет высокие

тоны и быстро утомляется. Гораздо чаще мышечные параличи вызываются заболеванием возвратного нерва,что объясняется длиной этого нерва и его плохо защищенным положением. При полном параличе, обычно одностороннем, получается совершенная неподвижность соответствующей половины гортани(см. рис. 7, b). Клинические симптомы состоят в расстройстве фонации, кашле и в выдыхательном натужи-вании. Голосовая связка присвежемпараличе принимает так называемое трупное положе-ние.При двустороннем параличе вначале, пока поражается только m. posticus, дыхание резко затрудняется, а затем, когда ослабляется тонус и других мышц, голосовая щель зияет в виде овальной, довольно узкой расщелины, достаточной однако для дыхания, и дело может обойтись безтрахеотомии(см. рис. 7,а). Причина страдания лежит иногда в заболевании центральной нервной системы, главным же образом она—периферич. происхождения—сдавление нижнего гортанногонерва; таким образом этиологическим моментом служат аневризма аорты, рак пищевода, туберкулез бронхиальных желез, табес, сифилис и другие болезни мозга.

При частичном параличе возвратного нерва, к-рый может быть от механического повреждения, при инфекционных болезнях и

хрон. отравлениях (никотином, алкоголем), страдают отдельные группы приводящих и отводящих мышц. Изолированно может поражаться m. internus (см. рис. 8 и Ь), чаще всего на почве переутомления голоса, при хроническом лярингите. истерии и кахексиях: теряется тембр и высота голоса. Если поражается m. lateralis (см. рис. 8,с), при фонации голосовая щель принимает ромбовидную форму с наибольшим диаметром между верхушками голосовых отростков черпал—в результате афония.—Паралич т. transversi (см. рис. 9, о) вызывает осиплость;

голосовая щель во время фонации не может вполне замкнуться, так как в ее заднем отделе, между хрящами черпал, образуется отверстие в форме треугольника; сопровождается часто параличом m. interni (см. рис. 9, Ъ). — Расстройства чувствительности Г. Степень чувствительности слизистой Г. у здоровых колеблется в широких физиологических пределах, поэтому о пат. нарушениях ее с уверенностью можно говорить, если дело идет о полной анестезии. У стариков иногда наблюдается значительное понижение рефлекторной возбудимости, которая может ослабевать также и у молодых вследствие привыкания к раздражителю. Гиперестезия появляется при воспалениях слизистой, а также у неврастеников и истериков (neuralgia laryngis). Чувствительность может нарушаться как полностью, так и частично; при этом она может меняться со стороны тактильного, болевого и температурного чувства.

При некоторых болезнях, как при си-ринго-миелии и си-ринго-бульбии, все роды ее могут расстраиваться и особенно часто температурная. Двигательные параличи обычно не сопровождаются изменениями чувствительности, что говорит за самостоятельность тех и других нервных волокон гортани.

Опухоли Г. Причина развития опухолей гортани б. ч. остается неизвестной. Несомненно, что в происхождении их немалую роль играют разного рода воспалит, процессы, к-рые поддерживаются внешним раздражением (пыль, табак, алкоголь). Однако в целом ряде случаев они встречаются в совершенно здоровой Г. Механический момент также следует поставить в число вызывающих причин. Сложное гист. строение Г. ведет к большому разнообразию анат. и клин, форм опухолей, среди к-рых доброкачественные, по данным больших статистик, бывают в 12 раз чаще злокачественных новообразований.—Из доброкачественных разрастаний по частоте на первом месте стоят соединительнотканные полипоидные образования— фибромы, затем папилемы, кисты, липомы, миксомы, энхондромы, пахидермии.—Ф и -б р о м ы, или истинные полипы гортани, бывают величиной от просяного зерна до горошины или лесного ореха (см. отд. табл., рис. 3). Фибромы растут медленно, чаще всего на передней или средней трети истинных голосовых связок, предпочитают их свободный край, а иногда они начинаются также под голосовой связкой; в исключительных случаях исходят из ложных связок, надгортанника и из задней стенки Г. Они представляются в виде сидящих на ножке или на широком основании опухолей, довольно мягкой или плотной консистенции, серовато-белого, розового или красного цвета в зависимости от количества сосудов, с гладкой поверхностью, покрытой эпителием. Нередко в них можно наблюдать кровоиз-

лияния вследствие постоянной контузии при замыкании голосовых связок, отчего цвет переходит в темный или буро-красный. Желез в них почти не встречается; в других же случаях полипы служат причиной развития ретенционных кист, выстланных цилиндрическим эпителием. Первое расстройство, производимое полипом Г., состоит в постепенно усиливающемся изменении голоса в форме хрипоты и сипоты, могущей дойти до афонии. Сначала еще б-ные могут преодолевать препятствие к смыканию связок путем сильного напряжения мышц, но затем последние ослабевают, отчего между связками, даже при фонации, остается узкая щель. Опухоли, сидящие выше и ниже связок, могут долгое время не влиять на голос.—При локализации полипа в средней части голосовой щели во время фонации может образоваться два звука—дифтония. В других случаях отмечается внезапный переход голоса в фальцет или в трель. Нередко б-ные жалуются на парестезии и на ощущение инородного тела, к-рое они стараются удалить отхаркиванием. Дыхательная функция при полипе гортани обычно не страдает. Лишь в редких случаях бывает внезапная смерть от задушения.— Диагносцируется полип легко при ляринго-скопии, если связки нормальны, при воспалении же иногда просматривается. Единственной лечебной мерой является удаление петлей, щипцами Краузе или кюреткой Кор-деса. В редких случаях полип отрывается и происходит самопроизвольное излечение.— Ангиомы, являясь бугристыми опухолями губчатой мягкой консистенции, синеватокрасного до черного цвета, достигают величины вишни и располагаются на истинных и ложных связках. Они растут иногда вместе с однородными опухолями во рту и зеве. — Липомы и миксомы гортани очень редки.— Хондромы, состоящие из гиалинового хряща, происходят из кольцевидного и щитовидного хряща; прорастая внутрь гортани, они вызывают стеноз ее. — Кисты, исходящие из желез, встречаются на надгортаннике. Полипозную опухоль гортани иногда симулирует местный амилоид, проявляюшийся в отложении глыбок амилоида (см. Амилоидное перерождение) в подслизистой соединительной ткани гортани.—Среди опухолей эпителиального происхождения п а п и л е-мы (син.: папилярная фиброма или эпите-лиома, condyloma acuminatum) самое частое явление. Они бывают трех родов: 1) в виде узелков величиной от конопляного зерна до горошины, 2) в виде опухолей в форме петушиного гребешка, 3) в мелкозернистой форме цветной капусты или малины (см. отд. таблицу, рис. 7). Причина развития их неизвестна, но некоторыми связывается с туберкулезом. Гистологически они состоят из остова—сосочков, состоящих из соединительной ткани с тонкостенными капилярами; сосочки покрыты разращениями многослойного эпителия, отчего неопытный исследователь может микроскоп, картину легко смешать с раком. Папилемы встречаются во всех возрастах, но особенно часто у детей, иногда вскоре после рождения или в течение первого и второго года. Можно сказать, что продолжительная сипота у ребенка почти всегда обусловливается этой опухолью. В виду склонности к диссеминации папилема может рассеиваться по всей .слизистой, но чаще бывает на истинных и ложных связках, надгортаннике, черпалах и даже в трахее. Цвет папилемы то белый блестящий, то розовый и красный. При разрастании папилемы могут вызвать явления задушения.—Предсказание в общем хорошее, но полное их удаление всегда очень трудно, т. к. они имеют наклонность к рецидивам и энергичному росту; с другой стороны, к периоду половой зрелости они могут исчезать сами собой, а у взрослых рассасываться после тяжелых инфекционных болезней. Нек-рые указывают на свойство их при оперативных вмешательствах переноситься путем прививки на здоровую ткань.— Удаляют папилемы эндолярингеально или после расщепления Г. по средней линии, после предварительной трахеотомии. За последнее время пользуется успехом ляринго-скоп Зейферта (Seifert), построенный по типу маточного зеркала, удобный для прямых эндолярингеальных операций. Для консервативного лечения пользуются радио-рентгенотерапией, выжиганием, назначают мышьяк и продолжительные приемы магнезии.

Из злокачественных опухолей в Г. встречаются раки и саркомы. Между различными формами рака чаще, примерно в % случаев, наблюдается плоскоклеточный с обильным ороговением и локализацией на истинной связке; за ним следует аденокарцинома медулярного типа, всего же реже скир. Обычно эти опухоли первично появляются в Г. и только изредка прорастают в нее с соседних органов. По локализации различают внутренние и наружные раки. Первые, находясь в пределах самой полости Г., в области голосовых связок, долгоевремямо-гут считаться чисто местным заболеванием, т. к. не дают ни метастазов, ни опухания соседних шейных лимф, желез, между тем как наружные, исходящие из черпало-надгортан-ных связок, задней стенки Г., грушевидных ямок и надгортанника скоро дают поражение районных лимф.желез и сами прорастают в ширину и глубину тканей. Определенной формы и величины рак не имеет, но в начале болезни он может напоминать фиброму, папилему или пахидермию на голосовых связках (см. отд. таблицу, рис. 8) или походит на туберкулез и сифилитический инфильтрат. При дальнейшем своем росте опухоль имеет склонность изъязвляться, при чем в окружности может появиться реактивное воспаление в виде отеков, инфильтратов и перихондритов; наконец выступают признаки общего заболевания—кахексия и метастазы в отдаленных органах. Смерть

б. ч. наступает через 1—3 года, часто от присоединившейся инфекции. Б-нь поражает чаще мужчин в возрасте 40—70 лет, редко в раннем возрасте (описан рак и у 16-летнего). Из статистики следует, что среди случаев карциномы разных органов рак Г. составляет около 1/2% (Kolb, Marschik). По данным прозектур Москвы за 1923—27 гг. рак Г. наблюдался в 3,47% всех раков.—Течение. Рак Г. во многих случаях протекает совершенно скрыто или симптомы его сходны с признаками доброкачественных опухолей. В этом начальном периоде б-ные среди полного здоровья отмечают легкую, но упорную сипоту или неловкость, на что они мало обращают внимания; при исследовании зеркалом в это время при внутреннем раке на слегка покрасневшей голосовой связке можно заметить как бы крепко вросший в нее небольшой узелок или бородавку. При наружном раке не видно и этих признаков, б-нь обнаруживает себя тягостным позывом к откашливанию и несильными болями, отдающими в ухо при разговоре и глотании. Железистые карциномы, исходящие из полости Морганиева желудочка, уже в это время дают характерные округлые припухлости, очень сходные с сифилитическими или туб. инфильтратами. В более позднем стадии все субъективные и объективные признаки выступают яснее: усиливаются боли и охриплость и присоединяются первые симптомы надвигающегося стеноза и удушья. Вследствие прорастания опухоли в глубину отчетливо заметна плотная инфильтрация и резкое ограничение движений или даже полная неподвижность половины Г. и отечность окружающих частей. Френкель считает,что неподвижность связок бывает в том случае, если опухоль находится близ черпаловидных хрящей. В конечном стадии, одновременно с распадом и образованием язв, рак прорастает остов Г. и спаивает шейные железы в плотную бесформенную массу; б-ной испытывает невыразимые муки от дисфагии, удушья, поперхивания и изнурительного кашля и часто гибнет от быстрого или медленного задушения, если во-время не была сделана трахеотомия. Нередко ко всему прочему присоединяется невыносимый запах изо рта. — Диагноз ставится на основании симптомокомплекса, принимая во внимание возраст больного, анамнез, течение и общее исследование. Однако не всегда легко ди-ференцировать рак с tbc и сифилисом, тем более что пробное иссечение кусочка не во всех случаях надежно подтверждает клин, диагноз и что изредка наблюдаются случаи комбинаций рака с волчанкой или туберкулезом. Необходимо отметить, что биопсия нередко дает толчок к более бурному росту опухоли.— Лечение — консервативное и хирургическое. Первое применяется в начальных стадиях или в неоперируемых случаях в форме радия, рентгена и других разрушающих средств. Против болей—морфий. Хир. вмешательство может быть различно, смотря по локализации и распространению опухоли. Если она на краю голосовой связки или надгортанника,—рекомендуется внутригортанное удаление или ля-рингофиссура, если асе поражена вся половина Г.,—делают частичное ее иссечение, а при более широком распространении следует удалить всю Г. целиком, иногда с частью пищевода, глотки и языка. Трахеотомия делается при первых признаках затруднения дыхания.—С а р к о м а Г. встречается реже рака в форме первичных опухолей из веретенообразных клеток, хондро-,фибро-, мелано-, лимфосарком, во всех возрастах, чаще у мужчин. Поражая преимущественно голосовые связки или нижнюю часть Г., она имеет вид ясно ограниченной, гладкой опухоли, при чем цвет и консистенция ее колеблются в зависимости от гист. строения. Клинич. явления менее выражены, чем при раке и сводятся к механическому действию опухоли. Саркома не имеет наклонности к язвенному разрушению, но поражает шейные железы и часто является признаком общего саркоматоза. При лечении помимо хир. воздействия с успехом применяют рентгено- и радиотерапию и назначают мышьяк.

Методы лечения болезней Г. Многие б-ни Г. являются лишь местным проявлением общего заболевания организма, поэтому при лечении их всегда необходимо главное внимание обращать на основную болезнь, течение которой в свою очередь нередко значительно облегчается при устранении местных симптомов. Большое значение для предупреждения б-ней Г. имеет профилактика, к-рая сводится к устранению всех моментов, вредно действующих на слизистую верхних дыхательных путей (напр, вдыхание загрязненного и сухого воздуха в нек-рых производствах, напряжение голоса и пр.), а также связанных с явлениями т. н. простуды, сущность it-рой заключается в пат. изменениях вазомоторных рефлексов, зависящих от охлаждения тела. С этой точки зрения для борьбы с б-нями Г. немалое значение имеет закаливание периферического сосудистонервного аппарата с целыо повысить реактивную способность и приспособляемость сосудов (воздушные, водяные и солнечные ванны с одновременными движениями тела, бальнеологическое и климатич. лечение).— Местное лечение применяется или в форме непосредственного приложения лечебного вещества к слизистой Г. или в форме воздействия на нее со стороны кожи посредством тепла, холода, массажа, электричества, лучей радия и рентгена, застойной гиперемии или специальных хир. приемов.—В н у т р и-гортанное местное лечение может быть медикаментозное, механико-физич. и оперативное. Лекарства наносятся на слизистую Г. в жидком, твердом и порошкообразном, паро- и газообразном виде. Смазывание производится под контролем лярин-госкопического зеркала при помощи гортанного зонда с насаженной на него ватной кисточкой. У малых детей Г. смазывают втемную, отодвигая язык левым указательным пальцем книзу. Длясмазыванияупотребляют растворы разных веществ: ляпис в х/г—5%г танин, квасцы, иод-глицерин, феносалил, молочную кислоту, кокаин и пр. Указанные средства можно вливать в гортань из шприца с приспособленным для этого длинным изогнутым наконечником. При этом способе обычно рефлекс удушения и судороги голосовых связок выражены слабо; вливание переносится б-ным легче, чем смазывание. Для более глубокого влияния на пораженную ткань нередко приходится прибегать к хим. прижиганиям кислотами in substantia; наиболее употребительны молочная, хромовая и трихлоруксусная. Вдувание порошков из особых приборов выполняет свое назначение при более точной локализации болезненного процесса (язвы); применяют бромистый калий, анестезин, ортофоры, морфий, кокаин в смеси с сахаром и др. успокаивающие, дезинфицирующие и наркотические средства.

Механико-физические способы лечения. 1. Гальванокаустика,. Для прижигания пользуются дугообразно изогнутым картером, острый платиновый конец которого под контролем зеркала вкалывается в ткань в раскаленном виде. После прижигания появляется С. или м. сильная реакция, и место операции покрывается фибринозным белым струпом, держащимся несколько дней. Последующее рубцевание является хорошим подспорьем для лечения tbc, инфильтратов и опухолей. Ток к каутеру проводится от источника через ручку Кут-нераили IIIexa(Kuttner, Schech). 2. Электролиз. Платиноиридиевые иглы изогнутого гортанного электрода, соединенного с катодом, втыкаются в опухоль, а анод в виде пластинки кладется на кожу. Сила постоянного тока равна 5—40 тА. Появляющиеся пузырьки газов служат доказательством разложения ткани. 3. Электрокоагу-лядия и диатермия служат для разрушения ткани теплотой токов высокого напряжения (Kaltkaustik); способ для Г. мало разработан, требует большой осторожности и повидимому не имеет особого преимущества перед гальванокаустикой; употребляется при tbc и злокачественных опухолях.

4. Светолечение, в форме лучей солнца, направляемых на пораженное tbc место при помощи отражающих зеркал, часто служит добавлением к общему лечению на юге. За последнее время распространено лечение при помощи т. н. Sollux—лампы до 2.400 вольт с вольфрамовой проволокой и со средой из азота.

Для внутри гортанного хир. вмешательства, к-рое может быть произведено под контролем гортанного зеркала и прямым способом путем аутоскопии, требуется глубокая анестезия не "только для обезболивания, но и для подавления местных рефлексов. Лучшим средством для анестезии, несмотря на большое количество предложенных средств,является кокаин в 10—20%-ном водном растворе, с примесью адреналина (2—3 капли раствора адреналина 1:1.000 на i з раствора кокаина); раствор этот наносится на слизистую смазыванием в количестве 2—3 з. Анестезия держится 5—20 мин. Полную анестезию молшо получить путем впрыскивания %—1%-ного кокаина через кожу в верхний гортанный нерв; при дисфагии в него инъицируют 80°-ный спирт.—К в н у-три гортанным операциям относятся: выскабливание язв, разрезы, уколы и удаление кусочков опухолей и полипов при помощи кюреток, ножей, щипцов, двойных ложек, гильотины, петель и др. инструментов разных авторов. Все эти инструменты для непрямых операций имеют изогнутую форму, кривизну к-рой можно менять при помощи сгибания. Наибольшей популярностью пользуются инструменты с поворачивающимися во все стороны наконечниками, приспособленные к универсальной ручке Краузе. Для прямых операций в Г. пользуются аутоскопическими приборами—ларингоскопом (Seifert) или бронхоскопом (Briimiings),

через трубки к-рых вводятся специальные инструменты. Преимущество этого способа заключается в облегчении доступа к заднего стенке Г., в спокойной уверенности естественных прямых движений и в возможности оперировать под общим наркозом у детей. К внутригортанным операциям относится также метод постепенного расширения сужений Г. при помощи полых, изогнутых, из твердого каучука, по Шреттеру (Sclirotter), или металлических, по Брюннингсу (Brtiimings), бужей разных диаметров.—Н а р у ж н ы с операции через кожные покровы имеют место в случаях, когда доступ внутрь Г. через естественные пути затруднен или невозможен, а также для частичной или полной экстирпации Г. 1. Ляриигофиссура (см.)—-расщепление Г.—часто производится для удаления инфильтратов, опухолей и при стенозах Г. 2. Лярингостомия. При стойких стенозах Г. после перихондритов, когда нет надежды, что ляриигофиссура сразу восстановит дыхание, для дилятации полость I'. в течение долгого времени тампонируется через кожный разрез марлей или особыми резиновыми Т-образными трубками, т. ч. на передней поверхности Г. остается отверстие, к-рое впоследствии, после удаления трахеотомической трубки, зашивается путем пластической операции.    л. Работнов.

3. Экстирпация Г. (полная) экспериментально на собаках произведена впервые Альберсом (Albers; 1829). Уотсон (Watson: 1886) удалил Г. у человека при сифилисе Г., а Бильрот (Billroth; 1873)—при раке. В России впервые удаление Г. сделано Мультанов-ским в 1875 г. Из русских хирургов наибольшее число удалений Г. сделали П. И. Дьяконов, Н. М. Волкович и В. М. Минц. В 1894 г. в мировой печати насчитывалось 199 случаев (Sf;dziak), а к 1907 г.—уже 397 случаев полного удаления Г. (Теребинский).— Показаниями к удалению Г. являются почти исключительно злокачественные новообразования. Необходима тщательная предварительная подготовка полости рта—-удаление или пломбирование кариозных зубов, тщательная ежедневная чистка их щеткой, систематическое полоскание рта и глотки обеззараживающими растворами. Необходимо устранить или ослабить насколько возможно заболевания дыхательных путей и легких, подготовить сердце у ослабленных б-ных, а также внушить б-ному необходимость выдержки и терпения на первое время после операции, пока он не сможет говорить и есть самостоятельно.—У даление 1'. производится под общим обезболиванием хлороформом (эфир раздражает дыхательные пути), внутривенным гедоналевым или местным, инфильтрационным или регионарным, руководствуясь общими правилами. При резко выраженном, угрожающем затруднении дыхания операцию начинают с трахеотомии. Есть принципиальные сторонники предварительного горлосечения, но многие хирурги считают его излишним, не смущаясь имеющимся у б-ного до вскрытия горла цианозом и усиленным венозным кровотечением, которое необходимо тщательно останавливать. Если сделано предварительное горлосече-ние, наркоз ведется конечно через канюлю.

Б-ной лежит на спине, с валиком под плечами и с несколько опущенным головным концом туловища.—Разрез чаще применяется Т-образный. Горизонтальная верхняя часть его ведется на уровне подъязычной костд или немного ниже, между срединными краями грудино-ключично-сосковых мышц, вертикальная—от середины подъязычной кости до яремной впадины, по средней линии. При надобности можно добавить нижний поперечный разрез, получая т. о. створчатый, рекомендуемый Глюком (Gluck). Предложены также лоскутный прямоугольный разрез с основанием сбоку или лоскутный овальный—с основанием вверху. В поперечной

части Т-образного разреза перерезаются гру-дино-подъязычные и щитовидно - подъязычные мышцы; по средней линии они и груди-но-щитовидные мышцы раздвигаются тупо в стороны, при чем грудино-щитовидные мышцы перерезаются у места прикрепления к щитовидному хрящу. Тупым и острым путем обнажают Г. спереди и сбоку, пересекая у места прикрепления констриктор глотки, что можно сделать и позже. Попутно перевязываются перстне-щитовидные артерии. Для обнажения верхней части дыхательного горла рассекается между лигатурами перешеек щитовидной железы, даже иссекается иногда часть его, но можно ограничиться и отодвиганием перешейка книзу (Глюк). Обнажение излишнего участка горла влечет нарушение его питания и возможность некроза. По освобождении, горло между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи (при распространенных опухолях — ниже) разрезается поперек и сейчас же берется на лигатуры, проведенные по возможности без повреждения слизистой. Приподнимая на лигатурах, быстро заканчивают отделение Г. от горла и тут же смазывают слизистую его 10%-ным кокаином для предупреждения кашля от обычного попадания ничтожных количеств крови. Нек-рые рекомендуют перерезать горло, отделив предварительно его от пищевода; при этом возможна излишняя травма возвратного нерва. Высвобожденный конец горла лучше тут же вшить в края кожного разреза несколькими швами, опять-таки не прокалывая по возможности слизистой. Выше горла края кожного разреза сшивают, захватывая и переднюю стенку пищевода без слизистой. Отверстие Г. заполняется марлей, край ее захватывается крепкими щипцами, оттягивается кверху, кпереди, и от задней поверхности Г. отделяют переднюю стенку пищевода (см. рис. 10). По разрезе горла цианоз и мелкое венозное кроветечение исчезают. Если операция идет под хлороформом, то в смазанное кокаином горло вводится подходящего диаметра трубка, снабженная на другом конце воронкой, затянутой фланелью или марлей, на к-рую и капают хлороформ. После этого заканчивают выделение Г., идя снизу вверх, пересекая сжиматель глотки, если это не сделано раньше, перевязывая попутно нижнюю и верхнюю гортанные артерии. В области черпаловидных хрящей вскрывается передняя стенка глотки, в полость к-рой заводится изолирующая марля. Перерезаются или выделяются верхние рожки щитовидного хряща, отпрепаровывается, если не внушает опасений, слизистая, выстилающая грушевидные пазухи. Пересекается подъязычнощитовидная перепонка, подъязычно-надгортанная связка, отделяют надгортанник от корня языка, и вся Г. удаляется. Глюк рекомендует начинать выделять Г. сверху, а перерезку горла делать к концу операции. Глоточное отверстие закрывают швами в один или два этажа на края дефекта слизистой, не Прокалывая ее и защищая все время рану от попадания слизи изо рта. Сшиваются перерезанные грудино-подъязычные мышцы, что уменьшает натяжение швов дефекта глотки; швы—на кожу. Заводятся выпускники к глотке в концы поперечного разреза. Зашивание глоточного отверстия оберегает рану от инфекции со стороны рта и от глотательной бронхопневмонии. Швы не всегда удерживаются, но изоляция раны даже на первые 3—4 дня улучшает последующее заживление ее. При невозможности зашить глоточное отверстие оно оставляется открытым, при чем рекомендуется не зашивать всю рану для лучшего дренирования ее. Оставляют часть раны открытой и в случаях частичного или полного иссечения прилежащей части глотки и пищевода, вшиваемого в кожный разрез позади горла. Для питания б-ного на первые 6—7 дней вводится в пищевод a demeure желудочный зонд, удобнее всего через нос. В горло — трахеотомическая трубка. Обычная повязка, не сдавливающая вены шеи. При операции, в начале или конце, производится осмотр и удаление регионарных лимф, желез с клетчаткой.

Полное удаление Г. при злокачественных новообразованиях дает свыше 15% выздоровлений длительнее одного года. Один из б-ных, оперированных П. И. Дьяконовым, был в хорошем состоянии через 18 лет. Смертность после полного удаления Г. у различных хирургов колеблется от 3% (Moure и Portmaim) до 40%. Реже смерть связана непосредственно с самой операцией (шок) и наступает в первые дни после нее при нарастающем упадке сердечной деятельности. Для предупреждения шока необходимо возможно меньше травматизировать нервы Г., тесно связанные с нервами сердца. Чаще смерть влекут послеоперационные заболевания—аспирационная бронхопневмония и др. легочные осложнения (около 47% всех смертей), гнойный медиастинит, иногда флегмоны, эмболы, септикопиемия и др.—Для предупреждения заболеваний легких необходимо тщательно оберегать горло от попадания крови—во время операции, и слюны, отделяемого раны и проглатываемой пищи—в послеоперационном периоде. Нужно также предупреждать явления трахеита, бронхита, легко возникающих благодаря непосредственному попаданию атмосферного воздуха в горло. Необходимо увлажнять вдыхаемый воя-дух, вешая перед отверстием трубки влажный фартучек из

2—3 слоев марли, делая повторные ингаляции с какой-либо щелочной водой,увлажняя воздух помещения. Важно тщательно очищать трахеотомическую трубку по мере ее засорения слизью. При развитии флегмонозного воспаления необходимо широко раскрыть и дренировать рану, чтобы предупредить переход воспаления на клетчатку средостения. Нек-рые делают удаление Г. в два приема, чтобы развившиеся рубцы были преградойраспро-странению инфекции в средостение.—При всех способах удаления гортани тщательный уход за раной и больным является главнейшим условием успеха операции. Приходится следить за каждой мелочью, малейшим изменением в состоянии б-ного, не имеющего возможности говорить и иногда достаточно толково изложить письменно свои ощущения, пожелания.—Если швы глотки удерживаются, то через 8—12 дней можно б-ному позволить глотать маленькими порциями жидкую и полужидкую пищу. Если швы разошлись или глотка не была зашита, приходится при каждом кормлении вводить желудочный зонд, пока отверстие в глотке не оформится настолько, что можно будет соответствующей повязкой достаточно хорошо предупреждать протекание наружу глотаемой пищи.—По заживлении раны необходимо дать б-ному возможность говорить. Изредка б-ные с зашитым глоточным отверстием научаются говорить без восстановления связи между глоткой и горлом, т. н. «ложным голосом»—громким топотом, производимым с помощью накапливаемого в глотке и верхней части пищевода запаса воздуха. Обычно приходится прибегать к искусственной Г., впервые устроенной Гус-сенбауером (Gus-senbauer) и подвергавшейся затем различным модификациям. В наст.время у больных с зашитым глоточным отверстием применяют голосовой аппарат Глюка, с накачиванием воздуха через нос в глотку или с наружным ■ сообщением глотки и горла с помощью трубки через нос или рот (тип Gott-stein’a). Менее громоздка и заметна искусственная гортань типа Гуссен-бауера, связывающая непосредственно горло с глоткой через отверстие, сделанное дополнительно в зашитой глотке или оставшееся незашитым. Наиболее проста и удобна гортань Дьяконова (см. рис. 11, 12 и 13). С помощью :ее без^звукового прибора б-пые легко

дышат через рот и приучаются говорить настолько громким шопотом, что могут переговариваться по телефону. Звуковой прибор дает ясный, громкий, но монотонны]"; звук, довольно легко портится, а кроме того его применение несколько стесняет дыхание.Ещеболее проста и может быть сделана из резиновых трубок домашним путем искусственная гортань А. Ф. Иванова (см. рис. 14).

При начальных формах злокачественных опухолей, занимающих ограниченный, бедный лимф, сосудами участок Г., но захватывающих уже хрящ, многие хирурги делают частичное, чаще половинное удаление

Г. с сохранением надгортанника. Операция начинается с расщепления и осмотра Г., часто с предварительным горлосечением. После удаления пораженной части следует тщательная остановка кровотечения. Смотря по дефекту,—или первичный частичный шов раны с тампонадой и трахеотомической трубкой или открытое лечение раны с последующим пластическим закрытием ее. Обязательно удаление регионарных лимф, желез.— Глюк при удалении половины Г. рекомендует края створчатого кожного лоскута подшивать к заднему, верхнему и нижнему краям дефекта Г. Операция дает меньшую смертность, сравнительно с полным удалением, но возвраты при ней несколько чаще. Иногда восстанавливается довольно громкий голос, при чем роль недостающей связки играют рубцы или оставшиеся черпало-над-

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07