Русскоязычный медицинский портал

 

ГОНИТ


108   -

ГОНИТ, gonitis (от греч. go пи—колено), острый или хрон. воспалит, процесс в коленном суставе, поражающий или капсулу его (синовиальную оболочку) или кости, образующие сустав; встречается или в капсулярной форме (синов.) или в костной в зависимости от того, начинается ли с капсулы или с костно-хрящевых концов сустава. Это подразделение стараются удержать даже и тогда, когда в разгаре процесса, захватывающего соседние ткани, одна форма переходит в другую. Обширный объем, величина нагрузки и сложность устройства коленного сустава предопределяют как частоту его поражения по сравнению с другими суставами, так и многообразие клин, и пат.-анат. форм. По большим статистикам Г. составляют от 35% до 52% всех воспалений суставов.—Чаще всего этиологическими факторами, вызывающими Г., служат инфекции (tbc, сифилис, гонорея, дипло-, стафило-, стрептококк). В виду невозможности в каждом отдельном случае установить этиологию бактериологически, при диагностике часто приходится базироваться исключительно на клин, форме с тем или иным пат.-анат. проявлением. Хотя различные инфекции часто вызывают схожие картины, последние все же представляют известные характерные для каждой инфекции особенности. Многообразие же клинич., а следовательно и пат.-анат. форм той или иной этиологии является функцией двух переменных: полиморфной вирулентности микроба или токсина, с одной стороны, и конституции, возраста и реакции организма и тканей—с другой. При этом острые Г. проявляются чаще в виде капсулярной формы, хронические—костной.

Среди остро развивающихся синовиальных Г. пат.-анатомически различаются: 1) чисто гиперемическая форма (synovitis hyperaemica genu), которая б. ч. является начальным стадием почти всякого артрита, нередко скрывающегося под диагнозом артральгии, и кроме болей в суставе никаких других симптомов не дает. Присоединяющийся вскоре 2) серозный с и н о в и т (synovitis serosa genu) проявляется набуханием синовиальной, разращением ворсин и образованием выпота и клинически определяется опухолью сустава с обрисовкой, флюктуацией и более резкой болезненностью трех выворотов синовиальной колена и баллотирующей чашкой. Активное и пассивное движения колена затруднены и болезненны, t° повышена. Наблюдается чаще при обыкновенном ревматизме и гонорее.

Gonitis rheumatica не представляет затруднений при распознавании, так как проявляется чаще всего при наличии полиартрита с высокой интермитирую-щей температурой вслед за какой-нибудь стафило-, стрептококковой инфекцией, чаше всего—ангиной. В начальном стадии ревматический катаральный синовит легко поддается излечению (особенно при применении салициловых препаратов) и тогда не дает стойких изменений в суставе, но может затягиваться и переходить в стадий серо-фибринозного, фибринозного и слипчивого (адгезивного) артрита. Эти фибринозные формы с б. или м. резким началом, t° и болями характерны не только для ревматизма, но и для гонореи, при чем множественность поражения суставов катаральной формой синовита и хорошее действие салицил. препаратов больше говорит за ревматизм.

G. gonorrhoica наблюдается преимущественно у взрослых в виде монартрита, обычно при свежем уретрите, нередко параллельно с задержкой выделений (см. Артриты). Колено поражается чаще других суставов—приблизительно в 40%. Никакой другой процесс не дает столь быстро и такого полного разрушения хряща и образования анкилоза, как гоноройный. Нахождение гонококков в уретральном или влагалищном секрете или в пунктате пробного прокола колена не всегда удается даже при посеве на асцит-агаре, но это и не столь важно при характерной картине гоноройного артрита.—

Лечение в остром периоде—покой (гипс или вытяжение); салициловые препараты эффекта не дают. С успехом применяется гонококковая вакцина с уротропином, внутримышечно или внутри-

венно (2 серии: от 10 до 100 млн.—6 впрыскиваний и от 100 до 1.000 млн.—тоже 6 впрыскиваний; 3 раза в неделю при слабой реакции, 2 раза в неделю—при более резкой реакции). В подостром периоде диатермия и Бировская активная гиперемия на 20—22 часа с небольшими интервалами. При анкилозе—попытки пластической резекции с фасциальной интерпозицией. Переходным стадием от чисто синовальной к чисто гнойной форме является гнойный катар Фольк-мана (Volkmann), пат.-анатомически напоминающий разлитой конъюнктивит с валиками и складками синовиальной.

При чисто гнойном Г., с гнойной инфильтрацией, распространяющейся и на окружающие ткани, рано начинается некроз хряща, а за ним вовлекаются в разрушение и концы эпифизов, давая остеомиелит. С другой стороны, первичный острый остеомиелит суставных концов может дать эмпиему сустава.—Обе последние формы острого гнойного Г.(gonitis ас. purul.) чаще всего вызываются гноеродными микробами(стафило-, стрепто- или диплококками), а также дизентерийной палочкой и токсинами сыпных болезней (тифы и скарлатина). Клинически gonitis ас. purul. характеризуется резко повышенной t°, с тяжелыми, часто септическими явлениями, значительной опухолью сустава и разлитыми болями, усиливающимися при попытках к движению. Сустав принимает характерную для скопления жидкости в коленном суставе форму (т. н. Боннетовское положение)—сгибание под прямым углом— и в дальнейшем удерживается в этом положении вследствие напряжения мышц. Ео-ниты эти оставляют тяжелые контрактуры, анкилозы (см. рис. 1) и рубцы от недолго гноящихся свищей или разрезов артротомий, которые показаны гл. обр. при эмпиемах, вызываемых гноеродными микробами, особенно при наличии общего сепсиса. В последнем случае рекомендуется применение электрарголя—внутривенно или внутримышечно, 5—10 куб. см ежедневно или через день, вплоть до падения 1°.—Наконец по характеру выпота выделяется с и н о в и т геморагический. Являясь примесью к обыкновенному эскудату при острых инфекционных артритах, кровь может указывать на интенсивность воспалительного процесса. Кроме того колено является излюбленным местом для synovitis haemorrhagica при гемофилии и цынге: клинически при них кроме кровянистого выпота имеется поражение десен и экхимозы на коже колена. Все перечисленные капсулярные формы острого Г. самых разных инфекций могут давать вторичные изменения в кости. Первичные же изменения в костяке колена чаще всего представляют продукт хронич. гонита.

Хронический Г. также подразделяется на формы капсулярные (выпотные), чаще всего вызываемые сифилисом, и костные—фунгозные или сухие, вызываемые чаще tbc. Хроническая водянка колена, как и всякого другого сустава, в виде ли synovitis serosa или sero-fibrinosa, развивается из острого Г. или же с самого начала протекает в виде хрон. синовита, чаще на почве сифилитической, реже—туб. инфекции. G. syphilitica (см. рис. 2) проявляется чаще всего признаками доброкачественного хронического синовиального артрита. У растущего находят удлинение больной конечности на 2—3 см, а при помощи рентгена еще и расширение костных концов б-ного колена от 0,5до1 см.Жидкость как правило дает положительную реакцию Вассермана и Мейнике, к-рые иногда у этих б-ных получаются и в крови. Если хрон. процесс затягивается, то продолжительно действующий на синовиальную оболочку раздражитель создает изменения в ворсинках с набуханием, инфильтрацией и фиброзным перерождением—synovitis chron. sero-fibrinosa; при дальнейшем развитии этого процесса получается synov.chron. villosa hy-

perplastica. Осадки фибрина или разросшиеся ворсины на месте некроза отслоившейся синовиальной могут отделиться от нее и образовать свободно плавающие в суставе тела. От движения сустава они шлифуются и образуют т. н. свободные рисовые тела, или мыши (corpora oryzoidea), подвергающиеся ущемлению с болями при движении. В особый пат.-анат. вид выделяется процесс, при к-ром эти ворсинчатые образования выступают на первый план в виде объемистых разращений (lipoma arborescens), начинающихся из-под синовиальной оболочки или из-под синовиальных ворсин (fibroma arbor, genu). Клинически вместо округлого, хорошо подвижного и малоболезненного сустава имеются по бокам коленной чашки и в области заворотов бугристости и как бы дольчатость выступающей капсулы; будучи эластичными, они прощупываются в виде отдельной опухоли или серии их, различной величины, хрящевидной консистенции. Определение их важно: если простые малоболезненные капсулярные формы хрон. Г., с хорошей функцией сустава, дают право подозревать сифилитическую инфекцию, то тем более дают это право fibromas, lipoma arb. На рентгене, при незначительных изменениях в кости и суставной щели,—фокусные узуры на местах прикреплений связок, гл. обр. боковых и крестовидных. В смысле лечения здесь показано назначение больших доз KJ, по Вельяминову, у взрослых и Sirupus Ferri jodati—у детей, а также вскрытие сустава и удаление пат. разращений. В случаях с образованием фиброзного и костного анкилоза с неправильным положением суставных концов показана резекция.

Gonitis tuberculosa составляет половину всех заболеваний колена, преимущественно в детском возрасте, одинаково часто у девочек и у мальчиков; в огромном большинстве процесс односторонний; дву-сторонность заболевания в сомнительных случаях может говорить против tbc. Различается костная, или сухая форма (tbc sicca), при к-рой капсула мало задета и лишь фи-брозно перерождена, и фунгозная, при к-рой резко выражено разрастание грануляций в капсуле. Клинически—при нормальной или слегка субфебрильной t° у астенич. ребенка в возрасте от 2 до 14 лет, часто через несколько недель после незначительнойтравмы (следует заметить, что более значительная травма с кровоизлиянием или с переломом костей обычно не вызывает tbc), появляются боли, атрофия мышц бедра и голени с постепенно развивающейся опухолью сустава, придающей ноге веретенообразный вид. В начале tbc токсин раздражает эпифизарную линию и подобно сифилису дает усиление роста костей и удлинение всей конечности; в дальнейшем, в разгаре процесса, наличие резкой атрофии сопровождается (по мнению Новотельнова) угнетением эпифизарной линии : получается отсталость роста всей конечности и даже стопы. Пальпация определяет болезненность обоих эпифизов, в особенности на местах прикреплений капсулы. Рентгеновская картина характерна: остеопороз эпифизов, чаще тотальный, реже фокусный, без намека на гиперплазию, с фестончато-стыо костно-суставных концов, с затушеван-ностью суставной линии (см. отд. табл., рис. 1). К особенностям туб. Г. относятся еще изменения в суставе, производимые выпотом, растяжением капсулы и связок, а также соединительнотканное перерождение сумки, с заполнением сустава фиброзной и рубцовой тканью, что вместе с болевой, рефлекторной, мышечной контрактурой создает стойкие статические изменения. Воспалительные грануляции переходят на хрящ; разрушая его и замещая соединительной тканью, они спаивают суставные поверхности, образуя ankylosis genu fibrosa s. ossea. Чаще всего при

этом получается сгибательная контрактура колена с подвывихом голени кзади (см. рис. 3), genu valgum или varum, в зависимости от того, какой мыщелок поражен больше . Более частое образование при этом genu valgum (см. рис. 4) обязано большей нагрузке condyli lateralis при наличии нормального genu valgum и участию в рефлекторном сморщивании fasciae latae. Редкие синовиальные формы хрон. туб. Г. могут давать схожие с сифилисом клин, и пат.-анат. картины. Диференцировать от сифилиса их легко: рано начинающаяся ту-гоподвижность, более резкая атрофия и боли, ничтожное количество выпота, отрицательные RW и Мейнике не только в крови, но и в пунк-тате колена, остеопороз больных эпифизов—характеризуют грануляционную или фунгоз-ную форму туб. сино-вита. Вследствие перехода туб. процесса из вскрывшихся костных или капсулярных очагов в мягкие части и прорыва кожи, получается долго гноящийся свищ.Проникающая извне вторичная инфекция ведет к остеомиелиту, переходящему часто на диафиз. ТЬс, осложненный сифилитической инфекцией, создает очень тяжело протекающую гибридную форму. — Лечение. Чем раньше обнаружен туб. процесс, тем скорей поддается он затиханию. Свежие гониты при наличии контрактуры нуждаются, наряду с усиленным питанием, в постоянном вытяжении или в легкой одномоментной редрессации с последующей гипсовой повязкой. Запущенные случаи с флексией и подвывихом поддаются выпрямлению Ермолаевским

аппаратом (см. рис. 5) или исправляются над-мыщелковой остеотомией. При более резкой контрактуре делают двойную остеотомию—

на бедре и на голени [см. отд. табл. (ст. 675— 676), рис. 2]. Остеотомия, создавая раздражение вблизи эпифиза, до известной степени является заменой Лавалевской (R. Lavalle) операции, еще далеко не получившей права гражданства. В случаях костного анкилоза колена под углом [см. отдельную таблицу (т. I, ст. 756—757), рис. 1—3] приходится делать клиновидную резекцию до выпрямления ноги. Если фасциальной интерпозицией стараются создать неартроз, то, во избежание болтания в таком колене, необходимо щадить боковые связки и не делать большого диастаза между спилами. Во избежание резкого укорочения ноги у растущего, необходимо щадить эпифизарные линии , следовательно не делать резекций и неартроза ранее 17 лет. Натечники следует пунктировать, предупреждая образование свища. Последние при отсутствии секвестров поддаются иодоформенной пломбировке по Мозетиг-Моргофу (Mosetig-Moor-hof). Значительно быстрее такие свищи закрываются в южном климате, на солнце или при лечении кварцевой лампой.

Кроме перечисленных выше форм встречаются формы Г. неврогенного или тро-фоневротического характера: osteochondritis genu juvenilis, наблюдающийся в юношеском возрасте (см. отд. табл., рис. 3), и arthropathia tabetica (см. рис. 6) у взрослого— протекающие доброкачественно и являющиеся переходными формами к arthritis deformans. В общем это дегенеративный и ги-перпластический процесс в суставных концах хряща, кости и мягких тканей. Но в OflHiix случаях, как при остеохондрите, преобладает процесс дегенерации, в других, как при arthropathia tabetica,—гиперпла-стический (см. Артриты).

Лит.: Вельяминов Н., Учение о болезнях суставов, Л., 1924 (лит.); Краснобаев Т., Костно-суставный туберкулез детей, М.—JI., 1928; Тиле В., Болезни суставов и их классификация, «Военно-медицинский журнал*, т. CCXLVI, № 7—12, 1916; Тихо в П., Туберкулез суставов и костей, Томск, 1909; Johansson S., tlber die Knochen-und Gelenktuberkulose 1m Kindesalter, Jena, 1926; К i s с h E., Diagnostik u. Therapie der Knochen- und Gelenktuberkulose, Lpz., 1925; Ledderhose G., Die chronischen Gelenkerkrankungen, Erg. der Chi-rurgle u. Orthop&die, В. XV, 1922; О ehlecterF., Tnberkulose der Knochen u. Gelenke, B.—Wien, 1924;

Umber F., Zur Nosologie der Gelenkerkrankungen, Munch, med. Wochenschr., 1924, Л! 1; Broca A. et M о n о d Ii., Maladies des articulations et difforinit6s articulaires, P., 1926; Fisher A., The nature of the so called rheumatoid arthritis a. osteo-arthritis, Brit, med. journal, v. II, 1923.    С.    Новотельное.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07