Русскоязычный медицинский портал

 

ГОЛЕННОСТОПНЫЙ СУСТАВ


192   -

ГОЛЕННОСТОПНЫЙ СУСТАВ, представляет весьма устойчивое' соединение костей голени со стопой. Таранная кость (talus), сочленяясь с нижней суставной поверхностью tibiae и боковой поверхностью лятеральной лодыжки (malleolus later.) вверху и костями tarsus внизу, разделяет эту область на верхнее сочленение—собственно голенностопный сустав (articulatio talo-cruralis), и нижнее подтаранное сочленение (articulatio talo-tarsalis). Последнее сочленение, состоящее из заднего подотдела (articulatio talo-cal-сапеа) и переднего (articulatio talo-calcaneo-navicu laris), играет значительную роль в механизме походки и при уничтожении arti-culationis talo-cruralis (анкилоз) в известной мере компенсирует потерю движений в этом верхнем, голенностопном сочленении, сохраняя эластичность походки. В образовании собственно Г. с. участвуют большеберцовая и малоберцовая кости, создающие посредством медиальной и лятеральной лодыжек вилку, которая очень плотно охватывает боковые поверхности talus (см. рис. 1 и 2). Тяжесть тела передается с нижней суставной поверхности tibiae почти исключительно на блок таранной кости, к-рая должна удерживаться лодыжечной вилкой весьма плотно. Вследствие того, что центр давления на блок располагается ближе к наружному краю, чем к внутреннему, talus, чтобы удержать свое равновесие, должен иметь солидную опору в наружной лодыжке. Сила, с к-рой talus давит на литеральную лодыжку, есть прямая сила изнутри кнаружи и слегка спереди назад. Под влиянием этой силы talus сместился бы кнаружи и кзади, если бы его не удерживала наружная (лятеральная) лодыжка. Такое смещение действительно и происходит нередко при переломе лодыжки (см. рис. 3). Malleolus lateralis располагается несколько более кзади от malleolus medialis по отношению к фронтальной плоскобольшей крепостью и имеют большое практическое значение: lig. deltoideum, lig. talo-fibulare anterius и posterius,a также calcaneo-i'ibulare. Первая из них—дельтовидная связка, очень крепкая, располагается с медиальной (внутренней) стороны и, рассыпаясь веерообразно на поверхностный и глубокий слои, играет крайне важную роль в устойчивости Г. с. Крепость ее настолько значительна, что при резкой абдукции стопы она нередко отрывает- верхушку медиальной (внутренней) лодыжки, но сама не разрывается (см. рис. 3, Е). Лятерально Г. с. укрепляют 3 связки: lig. talo-fibulare an-terius, posterius и lig. calcaneo-fibulare. Наружный связочный аппарат слабее внутреннего и чаще разрывается при травматических повреждениях голен-ностопного сустава.

Соединение берцовых костей между собой внизу (syndesmosis tibio-fibu laris) представляется слегка подвижным и укрепляется средней и задней связками наружной лодыжки, а также межкостной связкой. Весьма незначительная подвижность в этом сочленении имеет значение в механизме движений блока таранной кости в лодыжечной вилке. При дорсальной флексии блок talus, более широкий спереди, чем сзади, вкли-няясь между двумя лодыжками, расширяет расстояние между ними. Физиол. разъединение едва превосходит 1—2 мм. При травматическом повреждении сустава с разры-

вом syndesmosis tibio-fibularis лодыжечная вилка расширяется, создавая условия для смещения talus обычно кнаружи или кзади. Крепкие связки Г. с. в значительной мере укрепляют суставную сумку, гл. обр. с боковых сторон. Сзади и спереди сумка тонка 1 и менее защищена. При накоплении жидкости в суставе выпот легко определяется спереди под сухожилиями разгибателей и сзади—по обе стороны ахиллова сухожилия. В этих местах удобно производить пункцию сустава.—Г. с. построен по типу шарнирных суставов, и движения в нем происходят почти исключительно в направлении плянтарной и дорсальной флексии. Чисто ротационные движения стопы вокруг продольной оси в этом суставе так же незначительны, как и в лучезапястном. Но в смысле

абдукции и аддукции в комбинации с флексией они возможны. В норме объем движений в Г. с. (дорсальная+плянтарная флексия) у взрослых достигает 70°. Чрезмерную дорсальную флексию ограничивает с одной стороны лодыжечная вилка, с другой— ахиллово сухожилие и напряжение задней группы мышц (m. triceps surae). Чрезмерную пляитарную флексию ограничивают сухожилия разгибателей вместе с m. tibialis an ter. и напряжение боковых связок. Устойчивость Г. с. в значительной мере объясняется большим количеством мышц и сухожилий, окружающих сустав со всех сторон. Следует заметить, что ни одно сухожилие не прикрепляется непосредственно к talus; это не лишено значения как с точки зрения механики, так и с точки зрения оперативных доступов к этому суставу. В переднем отделе Г. с. сухожилия мышц идут в

сти, что выгодно с точки зрения механики Г. с. Прочность сустава помимо скелета создается крепким связочным аппаратом (см. рис. 4—6). Следующие связки обладают наи-

следующем порядке: медиально—сухожилие m. tibialis ant., имеющее собственное влагалище; рядом располагается сухожилие ш. extensoris hallucis longi, имеющее также собственное влагалище; более лятерально проходят сухожилия m. extensoris digitorum

longi и наконец последнее—сухожилие т. peronaei tertii. Все эти сухожилия плотно прижаты спереди поперечной и крестообразной связками голени, вследствие чего усиливается их действие. Позади медиальной лодыжки идут сухожилия m. tibialis posterioris и flexoris digitorum longi; несколько более кзади, между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, проходит сухожилие m. flexoris hallucis longi.

Позади литеральной лодыжки проходят сухожилия mm. peronaei longi и brevis, при чем первое толще второго и располагается более поверхностно (см. рис. 7).

При пат. состояниях, сопровождающихся частичным или полным выпадением функций мышц, окружающих Г. с. (детский паралич), связочный аппарат также теряет нормальный тонус. В таких случаях возможны боковые движения в этом суставе, а также чрезмерная плянтарная и дорсальная флексия. Получается неустойчивый сустав и возникают различного рода деформации стопы типа varus, valgus, calcaneus. Взаимное расположение сухожилий и сохранение одних групп мышц при выпадении других позволяет использовать деятельные сухожилия для целей пластики. Так, припараличе перонеаль-ной группы можно пересадить т. tibialis anterior на peronaeus ter-tius. При параличе т. tricipitis surae удовлетворительный эффект получается от пересадки на calcaneus сухожилий m. flexoris hallu-cis longi и m. peronaei longi и т. д.

Из сосудов, которые следует иметь в виду при вмешательствах на Г. с., заслуживают внимания а. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Первая вместе с n. peronaeus profundus лежит впереди Г. с. между сухожилиями m. extensoris hallucis longi и т. extensoris digitorum communis. A. tibialis posterior располагается позади внутренней лодыжки и идет в сопровождении двух вен и n. tibia

lis.—Голенностоп-ный сустав иннервируется ветвями от n. saphenus и п. peronaeus profundus.

Открытое положение Г. с. и то обстоятельство, что он выносит всю нагрузку тела, объясняют сравнительно частые повреждения и заболевания этого сустава. Из травматич. повреждений в области Г. с. наиболее часты разрывы боковых связок и переломы лодыжек с одновременным подвывихом стопы. При т. н. дисторсиях в области Г. с. чаще наступает разрыв одной из лятеральных боковых связок. Более крепкая медиальная боковая связка отрывает верхушку медиальной лодыжки, но сама разрывается в исключительных случаях. Следует отметить, что разрывы связок в области Г. с. бывают значительно реже, чем переломы. В зависимости от механизма возможны переломы одно лодыжечные, гл. обр. fract. malleoli lateralis, нередко сочетающиеся с подвывихом стопы кнаружи; переломы двулодыжечные [см. отдельную табл. (ст. 675—676), рис. 4]; перелом Дюпюитрена. Последний тип переломов характеризуется отрывом внутренней лодыжки и переломом fibulae выше lig. malleoli_ lateralis

ant. Большинство т. н. «лодыжечных» переломов относится к числу внутрисуставных. Лечение —по возможности ранняя репозиция, которая может быть достигнута системой корригирующих тяг или ручн. способом. В последнем случае достигнутый результат следует сохранить гипсовой повязкой или шиной, создав для стопы положение varus. Вывихи и подвывихи в Г.с. почти всегда сочетаются с одним из указанных видов перелома, требуют немедл. вправления и последующего фнкц. лечения.—Из хронических воспалительных заболеваний Г. с., tbc занимает видное место, при чем туб. очаг может возникнуть как в talus, так и в нижнем метафизе tibiae и fibulae. Вследствие особенностей анат. строения Г. с., в туб. процесс нередко вовлекается целый ряд костей, делая трудной консервативную терапию. При изолированном гнездном поражении в отдельных случаях показано оперативное вмешательство. Сифилитические артриты Г. с. встречаются реже, требуют специфической терапии.—Так наз. «ревматический» артрит Г. с. часто бывает двусторонним, нередко в сочетании с поражением других суставов.—Следует отметить также возможность тифозного, паратифозного воспаления Г. с., которое, начавшись остро или подостро, протекает в дальнейшем хронически.—Среди остро протекающих артритов Г. =с. определенное место занимают гоноройные поражения.—Далее этот сустав, как и другие, может явиться местом гнойного синовита стафило-, стрептококкового происхождения. При таких формах нередко требуется оперативное вмешательство в форме артротомии или резекции.

Оперативные доступы к Г. суставу в значительной мере зависят от цели операции. Типичный наружный разрез Кохера (см. рис. 8) удобен для резекции сустава и экстирпации tali (astragalectomy) по Уитмену (Whitman). Для целей артродеза Г. с. большинство ортопедов пользуется передним или задним разрезом. При этом можно ограничиться манипуляциями только на костном скелете или же соединить собственно артродез с тенодезом (интраоссальная сухожильная фиксация по Biesalski). Последний вид артродеза для Г. с., с одновременным анкилозированием сочленений Шопарта и Лисфранка, дает удовлетворительные результаты в тяжелых случаях pes paralyticus. В более легких случаях, для предупреждения опускания стопы, хорошие результаты достигаются операцией Кембела (Campbell), известной у американских ортопедов, как «Campbell’s bone block». «Блокирование» Г. с. производится сзади трансплянта-том из спонгиозной ткани. Существуют также способы артро-дезирования Г. с. помощью костной пластинки, вводимой через сустав (см. Артродез).—

Для целей артро-пластики на Г. с. пользуются обычно передним продольным или боковым Кохеровским разрезом. Диастаз между разъединенными костями должен быть не менее V-jt см\ сустав удобнее формировать по типу седловидного. Для интерпозиции годятся фасция, жир и мышца (из m. triceps). Реконструктивные операции на Г. с. применяются также по поводу неправильно сращенных «лодыжечных» переломов, когда резко нарушены статические условия. Восстановление нормальной вилки и устранение подвывиха tali при этом особенно важно. При всех хир. вмешательствах на Г. с., а также при лечении воспалительных заболеваний, следует стремиться к сохранению хотя бы незначительной подвижности, крайне важной для походки. Если суставу угрожает анкилоз, необходимо установить стопу под прямым углом к оси голени. Положение equinus и боковое искривление стопы крайне затрудняют походку и требуют последующего ортопедического вмешательства.

Лит.: Ч а к л и н В., Закрытые переломы в области голенностопного сустава, «Новый хир. архив», т. XV, кн. 2—3, 1928; Шидловский Г., К анатомии голенностопного сустава, ibid.; Brans Н., Anatomie des Menschen, В. I, p. 617, В., 1921; J o-nes E. and Lovett R., Orthopedic surgery, N. Y., 1923; L u s s a n a S., Le fratture del collo del piede, Archivio dl ortopedia, v. XLII, f. 11, 1926. В. Чаклин.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07