Русскоязычный медицинский портал

 

ГЛОТКА


268   -

ГЛОТКА. Содержание:

История развития Г.............. 376

Анатомия Г.................. 3 78

Физиология Г................. 386

Исследование Г................ 387

Патология Г.

Аномалии развития    ...И........ 388

Воспалительные заболевания....... 38 9

Туберкулез 'Г................ 389

Сифилис Г.................. 3 90

Новообразования Г............. 3 92

Глотка, pharynx [см. отд. табл. (ст. 383— 384), рис. 2], представляет собой цилиндрическую, слегка сдавленную в сагитальном направлении трубку, длиной 12—14 см, расположенную впереди шести верхних шейных позвонков; ее верхний расширенный конец, образующий свод Г. (fornix pharyn-gis), касается основания черепа, а нижний, воронкообразно суживающийся конец переходит на уровне нижнего края перстневидного хряща в пищевод. Расстояние от передних зубов до начала пищевода составляет 15—18 см.

История развития глотки [см. отд. табл. (ст. 395—396), рис. 1 и 2]. Глотка развивается из краниального отдела головной кишки (см.), которая у 3-недельного зародыша человека еще отделена от дна первичной ротовой впадины так называемой глоточной перепонкой. Эта перепонка вскоре исчезает, и ротовая впадина (первичная ротовая полость) теперь находится в широком сообщении с глоточной кишкой, т. н. первичной Г. Непосредственно впереди глоточной перепонки появляется углубление эктодермального происхождения, направленное к основанию мозга, т.н. карман Ратке (Rathke), из церебрального конца к-рого развивается передняя доля мозгового придатка. В редких случаях от него остается в теле основной кости идущий в глубину гипофизарный ход—canalis cranio-pharyngeus. Очень часто впрочем остатки этого хода наблюдаются в слизистой и подслизистой глотки [так наз. hypophysis pharyngea, Rachendachhypophy-se немцев (см. Гипофиз)]. Позади первичной глоточной перепонки лежит энтодермаль-ный отросток, Зеселевский карман, имеющий отношение к bursa pharyngea. Вначале головная кишка открыта вентрально, но потом происходит замыкание благодаря появлению непосредственно впереди первичной ротовой полости четырех т. н. жаберных дуг. Под каждой жаберной дугой находится т. н. жаберная щель. Из I жаберной дуги развивается нижняя челюсть, а из отростка ее кверху—верхняя челюсть и щеки. Из дорсального конца I жаберной щели развивается Евстахиева труба, среднее ухо и наружный слуховой проход, а вентральный конец подвергается обратному развитию. Из II жаберной дуги развивается arcus palatoglossus. Корень языка развивается из вентрального отдела II и III жаберных дуг, а передняя часть его, тело языка, происходит из непарного зачатка между обоими отростками нижней челюсти. Происхождение языка из двух различных источников тесно связано с развитием щитовидной железы, зачаток к-рой в виде канала (ductus thyreo-glossus) растет книзу к подъязычной кости. Ductus thyreo-glossus впоследствии запусте-вает, и его остаток образует foramen coecum, расположенный на границе между корнем и телом языка, у вершины Y-образной борозды (sulcus limitans), вершиной направленной кзади. Вследствие срастания средних лобных отростков и обоих отростков верхней челюсти образуется первичное нёбо, отделяющее ротовую полость от носовой. Подготовленное т. о. пространство (pharynx) служит как для дыхания, так и для пищи, а носовые полости сообщаются через хоаны с верхней частью Г. Затем позади первичного нёба от верхней челюсти отходят два горизонтальных отростка, к-рые срастаются между собой и с первичным нёбом и образуют твердое нёбо, мягкое нёбо и задние нёбные дужки. От II жаберной щели исчезает вентральная часть, а от дорсального конца остается тон-зилярная бухта (sinus tonsillaris), которая лежит между arcus palato-glossus и arcus palato-pharyngeus и является местом, где развивается нёбная миндалина. Из IV жаберной дуги развивается epiglottis и щитовидный хрящ, а из III и IV жаберной щели— sinus piriformis.

Нёбная миндалина закладывается в начале третьего месяца в эмбриональном sinus tonsillaris. Покрывающий ее эпителий начинает давать в глубину отростки, к-рые затем расщепляются, становятся полыми и образуют позднейшие крипты. В дальнейшем происходит лимфоидная инфильтрация и образование фолшсулов. Настоящие фоли-кулы с зародышевыми центрами (реактивные центры) развиваются только после рождения. От первоначального sinus tonsillaris у взрослого остается только fossa supraton-sillaris, расположенная у верхнего полюса миндалины. Однако fossa supratonsillaris, являющаяся у взрослого в виде гладкостенной, обширных размеров бухты, встречается не часто. Возникновение ее вызывается остановкой в развитии самой высокой части sinus tonsillaris, т. е. когда в ее стенках не развивается аденоидная ткань. Чаще всего верхний отдел sinus tonsillaris выполнен аденоидной тканью, так что миндалина продолжается далеко вверх, погружаясь в мягкое нёбо. Эта часть миндалины носит название нёбной дольки миндалины (pars palatina) и пронизана каналами так же, как и остальная миндалина (см. рис. 1). Между ее каналами особенно бросается в глаза один, к-рый идет кпереди, кверху и кнаружи (recessus palatinussuperior), к наружному углу ее, и часто другой такой же, идущий кпереди и кнаружи (recessus palatinus inferior). Кроме того имеется еще третий канал, расположенный позади треугольной складки—передне-нижний карман. Чтобы увидеть pars palatina и открывающиеся здесь каналы, необходимо оттянуть крючком переднюю дужку кнаружи и кпереди, а в подозрительных случаях применить зондирование. Глубина каналов колеблется от нескольких мм до 1—■ lVa сл*. Развитие глоточной миндалины происходит путем образования складок слизистой оболочки, к-рые выполняются лимфоидной тканью. Tonsilla lingualis развивается благодаря развитию лимфоидной ткани вокруг выводных протоков слизистых желез корня языка. Глоточное лимф, кольцо при рождении еще слабо развито, наибольшего развития оно достигает в раннем детском возрасте, а после периода pubertatis постепенно подвергается обратному развитию.

С точки зрения сравнительной анатомии полость Г. есть остаток первоначального входного отверстия пищеварительного канала и приобретает самостоятельное значение с того времени, когда появляется нёбо, отделяющее полость рта от носа. В таком виде ее находят у большинства Amnio-ta. Из рептилий только у крокодила имеется вторичное нёбо и мягкое нёбо. Остальные же рептилии обладают только первичным нёбом, при чем в крыше ротовой полости открывается носовая полость первичными хоанами. Язычок впервые появляется у жираффа и верблюда. Хотя лимф, образования находятся еще у амфибий, собственно лимфоидные органы (tonsilla palatina, tonsilla pharyngea и tonsilla lingualis) появляются только у Mammalia. Сама полость Г. является местом развития жабер и жаберных щелей. Первоначально вся кишка может функционировать как дыхательный аппарат. Наибольшее число жаберных щелей имеется у Amphio-xus. Зародышевая кишка в своей первоначальной форме развита у живущих в воде и посредством жаберных щелей сообщается с окружающей средой. У рыб и амфибий в личиночном стадии жаберный аппарат, омываемый постоянно водой, функционирует как орган дыхания. У рептилий жаберных щелей 5, у птиц и млекопитающих—4. Постепенно у животных в связи с развитием органов дыхания происходит обратное развитие жаберных щелей; поэтому у зародышей высших позвоночных хотя и нет никаких жабер, но жаберные щели остаются. Знакомство с историей развития Г. важно для уяснения сущности аномалий и уродств, встречающихся в этой области.

Анатомия глотки. ОтделыГ. Глотка подразделяется на три отдела: 1) epipharynx (pars nasalis pharyngis s. cavum pharyngo-nasale, носоглоточная полость) — верхний отдел, расположенный выше верхнего края мягкого нёба, у места его прикрепления к твердому нёбу впереди; 2) mesopharynx (pars oralis pharyngis)—средний отдел, простирающийся книзу до верхнего края надгортанника, и 3) hypopharynx (pars laryngea pharyngis)—до места перехода в пищевод.— Е р i р h а г у п х представляет полость, величина к-рой у взрослого индивидуально колеблется и в среднем равняется объему грецкого ореха. Верхняя стенка ее—свод (fornix pharyngis) образуется телом основной кости и pars basilaris ossis occipitalis и на высоте верхнего края атланта переходит в заднюю стенку. Передняя стенка сообщается посредством хоан, разделенных посередине задним краем носовой перегородки, с полостью носа. По направлению книзу epipharynx при свободно свисающей к основанию языка нёбной занавеске сообщается с mesopharynx. Однако она может разобщаться от mesopharynx, если нёбная занавеска приподнимается и прилегает к задней стенке Г. Это замыкание дополняется валикообразным выпячиват нием задней стенки глотки, вызванным сокращением циркулярных мышц глотки, образующих так наз. валик Пассавана (Pas-savant). В своде носоглотки расположено скопление лимфаденоидной ткани—глоточная миндалина (tonsilla pharyngea). Глоточная миндалина часто гипертрофируется в течение первых шести—семи лет. После периода pubertatis она подвергается обратному развитию и у взрослого принимает характер разлитой лимфаденоидной ткани. Ее поверхность расщепляется пятью или шестью продольными бороздами или щелями, проникающими глубоко в лимфаденоид-ную ткань. Средняя борозда, обыкновенно самая глубокая, идет в сагитальном направлении, боковые—дугообразны. Самая глубокая борозда—recessus pharyngis medius, сохраняется иногда и у взрослого человека; ее следует отличать от углубления (иногда до IV2 еж; Luschka), т. н. bursa pharyngea, расположенного позади глоточной миндалины. На боковой стенке epipharyngis находится глоточное отверстие Евстахиевой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), расположенное у взрослого на высоте нижней носовой раковины. Спереди отверстие отграничено узкой складкой слизистой оболочки (plica salpingo-palatina), сливающейся внизу с мягким нёбом. Позади отверстия, напротив, резко выступает т. н. трубный валик (torus tubarius), нижний конец к-рого продолжается в боковую стенку глотки в виде заметной складки—plica salpingo-pharyngea. Позади трубного валика и plica salpingo-pharyngea образуется т. н. Розенмюллеров-ская ямка—recessus pharyngeus. Здесь слизистая оболочка принимает характер лимфаденоидной ткани и при ее гиперплазии образует т. н. tonsilla tubaria. Книзу от трубного отверстия виден широкий валик, идущий наискось книзу и медиально к мягкому нёбу и образуемый m. levator veli palatini.

Mesopharynx (см. рис. 1) соответствует телу II и III позвонков и без всяких анат. границ переходит в нижележащий отдел Г.—hypopharynx. Передняя стенка meso-pharyngis отсутствует. Пространство, ограниченное сверху нижним краем мягкого нёба и язычком, снизу—корнем языка и по бокам нёбными дужками и расположенными между ними миндалинами, называется «зевом» (isthmus faucium) и сообщает mesopharynx с полостью рта. Боковую стенку meso-pharyngis занимает область нёбной миндалины (tonsilla palatina), к-рая расположена между передней нёбной дужкой (arcus palatoglossus), отходящей от нёбной занавески близ основания язычка вниз к краю корня языка, и задней нёбной дужкой (arcus palato-pharyngeus), идущей от свободного края нёбной занавески вертикально вниз к боковой стенке Г. В передней дужке заложен т. ра-lato-glossus, а в задней—т. palato-pharyn-geus. От нижнего конца передней нёбной дужки отходит складка слизистой оболочки, т. н. треугольная складка—plica triangularis His’a, прикрывающая нижний конец миндалины. Позади этой складки, т. е. между ней и передней поверхностью миндалины, образуется часто глубокий карман. Треугольное пространство, к-рое образуется вследствие расхождения нёбных дужек, так наз. sinus tonsillaris, в нормальном состоянии занято нёбной миндалиной (tonsilla palatina), но в верхнем углу, около места, где передняя и задняя дужки расходятся, т. е. у основания язычка, остается небольшое отверстие, т. н. fossa supratonsillaris. Нёбная миндалина [tonsilla /palatina, см. отд. табл. (ст. 679—680), рис. 4], расположенная в углублении^шиэ tonsillaris)между нёбными дужками, представляет скопление лимфоидных фоли-кулов, заложенных в лимфаденоидной ткани. Ее поверхность, обращенная в полость Г., покрыта многослойным плоским эпителием, выстилающим и щелеобразные углубления—■ лакуны, или крипты, открывающиеся в числе 12—15 на ее наружной поверхности и в виде каналов пронизывающие ткань миндалины. Фоликулы вплотную подходят is эпителиальному покрову. Тесная связь между эпителиальным покровом и фолшсу-лами является особенностью строения миндалин и приближает их к так наз. лимфо-(resp. лимфоидо-) эпителиальным органам (thymus, appendix). Наружная поверхность миндалины покрыта плотной белесоватой соединительнотканной оболочкой около 1 мм толщины, так наз. капсулой миндалины, от которой отходит целый ряд плотных соединительнотканных тяжей, пластинок, которые служат для миндалины как бы поддерживающей основой. Скопление лимфаденоидной ткани у корня языка, которое простирается от sulcus limitans до надгортанника, носит название язычной миндалины (tonsilla lingualis). Вместе с нёбными, трубными миндалинами и глоточной миндалиной она участвует в образовании т. н. лимф, глоточного кольца Вальдейера. К последнему относятся также и аденоидные образования непостоянного характера: т. н. боковые валики, расположенные в Г. позади задних нёбных дужек, включения аденоидной ткани (granula) задней стенки Г., в Морганьевых желудочках (tonsilla laryngea).

Hypopharynx, начинаясь условно от верхушки надгортанника и простираясь до входа в пищевод, расположен впереди IV— V—VI шейных позвонков и спереди граничит с задней поверхностью гортани. В передней стенке находится отверстие, продолговатоовальной формы, сообщающее Г. с гортанью, т. н. вход в гортань—aditus laryngis. Это отверстие отграничено спереди и сверху надгортанником, а по бокам—складками, протянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, т. н. plicae ary-epiglot-ticae. По обеим сторонам входа в гортань между plica ary-epiglottica и внутренней поверхностью пластинки щитовидного хряща образуется углубление, т.н. sinus piriformis.

Строение Г. Стенка глотки состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa), мышечного слоя (tunica muscularis) и фиброзного слоя (tunica fibrosa). Слизистая оболочка в epipharynx покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в mesopharynx и hypopharynx—-многослойным плоским эпителием. В подэпителиальном слое (lamina propria) расположена тонкая соединительнотканная пластинка (membrana pharyngis elastica Luschka, внутренний боковой апоневроз глотки Jonnesco), которая, истончаясь мало-по-малу книзу, продолжается в клетчатку пищевода, поднимается к пространству, лежащему между arcus palato-glossus и arcus palato-pharyn-geus, а по бокам прикрепляется к капсуле миндалины. Т. к. верхний сжиматель Г. не доходит до основания черепа и следовательно верхняя часть Г. лишена мышечного слоя, то стенку Г. образует толстая апоневротическая пластинка, т. н. fascia pharyngo-basi-laris (к-рая есть не что иное, как продолжение membranae elasticae pharyngis), спаянная с наружным апоневрозом Г. Слизистая оболочка свода epipharyngis тесно спаяна с основанием черепа плотной волокнистохрящевой тканью, т. н. fibrocartilago basi-laris. В слизистой оболочке Г. находятся двоякого рода железы: слизистые и смешанные. Первые расположены гл. обр. в тех отделах Г., к-рые покрыты плоским эпителием. Особенно они развиты в области Розенмюл-леровских ямок, а также в plica salpingo-pharyngea и мягком нёбе. Смешанного типа железы находятся в той части Г., которая имеет мерцательный эпителий и лишена submucosa, как напр, в своде. Выводные протоки этих желез открываются в углубления глоточной миндалины. В задней стенке epipharyngis отсутствует submucosa, и железы, а отчасти и их выводные протоки, расположены в мышечном слое. В mesopha-rynx слизистых желез меньше. Особенно богата слизистыми железами передняя стенка hypopharyngis.—Мышечный слой (tunica muscularis pharyngis)! расположенный снаружи от слизистой оболочки, состоит гл. обр. из трех сжимателей Г.—mm. constrictores pharyngis (m. constrictor pharyngis superior, medius и inferior). Волокна этих мышц берут свое начало от внутренней пластинки processus pterygoidei, hamulus, от raphe pte-rygo-mandibulare, от нижней челюсти и кроме того происходят из поперечных волокон корня языка и наконец от подъязычной кости, гортани и связок; между подъязычной костью и гортанью. Волокна этих мышц, идущие в поперечном направлении, покрывают, как чехол, боковые стенки Г. и встречаются на средней линии задней стенки друг с другом, образуя т. н. raphe pharyngis. Т.к. верхний отдел сжимателя Г. начинается от крыловидного отростка, то для достижения основаниячерепа он долженподняться кзади и кверху, вследствие чего верхний конец нёбной миндалины лишен этой мышцы. При своем сокращении сжиматели Г. суживают просвет Г. Подниматели Г.—m. stylo-pha-ryngeus и m. pharyngo-palatinus. М. stylo-pharyngeus начинается от шиловидного отростка и, спускаясь вниз, прикрепляется к боковой стенке Г. у верхнего края верхнего сжимателя. При сокращении эта мышца расширяет просвет Г. и поднимает Г. и гортань. М. pharyngo-palatinus отходит от нижнего края трубного хряща, медиальной пластинки крыловидного отростка и нёбного апоневроза и, проходя в боковой стенке Г. в толще arcus palato-pharyngeus, оканчивается у заднего края щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы задние нёбные дужки сближаются, и нижняя часть Г. и гортани приподнимаются. Сжиматели Г. одеты со своей наружной поверхности плотной фиброзной фасцией, т. н. наружным апоневрозом глотки. Верхняя часть миндалины не прикрыта снаружи верхним сжимателем глотки, а потому внутр. апоневроз в этом отделе соприкасается с наружным апоневрозом глотки. Мягкое нёбо, или нёбная занавеска (velum palatinum) представляет слизистомышечную складку, отходящую от заднего края твердого нёба, в к-рой заложена фиброзная пластинка (aponeurosis palatina) и многочисленные, переплетающиеся друг с другом мышечные волокна, обусловливающие значительную подвижность и эластичность нёбной занавески. Мышцы мягкого нёба отходят от основания черепа, от твердого нёба, языка и боковой стенки Г. Оканчиваются отчасти в raphe, отчасти—в нёбном апоневрозе и слизистой оболочке. К ним относятся 1) непарная мышца—m. uvulae, 2) т. levator veli palatini и 3) т. tensor veli palatini. Мышца, поднимающая мягкое нёбо (т. levator veli palatini), берет начало от основания черепа и, спускаясь к мягкому нёбу, образует по боковой стенке валик. Мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), лежит впереди и лятераль-но от m. levator. Сухожилие т. tensoris почти под прямым углом огибает hamulus pte-rygoideus и входит в мягкое нёбо. М. levator и m. tensor имеют тесное отношение к хрящевой части Евстахиевой трубы.Обе мышцы, особенно tensor, прикрепляющийся несколькими своими пучками к перепончатой части трубы, при своем сокращении расширяют почти щелеобразный просвет трубы. М. glos-so-palatinus заложен в arcus glosso-palatinus и при сокращении суживает isthmus faucium. М. pharyngo-palatinus заложен в arcus pha-ryngo-palatinus и при сокращении сближает задние нёбные дужки и поднимает нижнюю часть Г. и гортань.

Топография глотки (см. отдельн. табл., рис. 5). Между боковой стенкой глотки, покрытой наружным боковым апоневрозом—снутри, внутр. поверхностью восходящей ветви нижней челюсти, покрытой внутр. крыловидной мышцей,—снаружи, и позвоночником—сзади, находится широкое глоточно-челюстное пространство, наполненное жировой клетчаткой и заключающее в себе мышцы, сосуды и нервы. Между задней стенкой Г. и глубокой шейной фасцией (т.н. fascia praevertebralis), прикрывающей глубокие шейные мышцы (m. longus colli, т. longus capitis и т. rectus capitis), расположено щелеобразное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью, т. н. позадиглоточное пространство,spatium retro-pharyngeum, к-рое от основания черепа продолжается книзу, в клетчатку заднего средостения. Тонкая соединительнотканная перегородка, натянутая между задне-боковой стенкой Г. и предпозвоночным апоневрозом, разобщает позадиглоточное пространство от бокового глоточно-челюстного пространства. Клетчатка позадиглоточного пространства служит местом распространения т. н. натечных абсдесов, имеющих своим источником остеомиелит позвонков, а лимф, железы, заложенные в верхнем отделе этого пространства, у новорожденных и маленьких детей, при инфекции со стороны полости носа обыкновенно служат источником т. н. заглоточных абсцесов (см. Заглоточное пространство, заглоточный абсцес). Глоточночелюстное пространство начинается под основанием черепа, на уровне атланта, и, постепенно суживаясь книзу, оканчивается на уровне II шейного позвонка. Внутреннюю стенку этого пространства образует на уровне II шейного позвонка m. constrictor pha-ryngis superior, наружную стенку составляют впереди m. pterygoideus internus и сзади околоушная слюнная железа, покрытая fascia paroteo-masseterica; задняя стенка образуется предпозвоночным апоневрозом. В виду того, что внутренняя и наружная стенки этого пространства сходятся кпереди почти до полного соприкосновения, глоточно-челюстное пространство имеет на поперечном разрезе вид треугольника. Это пространство разделяется соединительнотканной пластинкой, натянутой во фронтальной плоскости между задне-боковым углом Г. и группой мышц, отходящих от processus styloideus (m. stylo-glossus и m. stylo-pharyngeus), на два отдела: передний и задний. Передний, имеющий на поперечном разрезе треугольную форму, граничит медиально с областью нёбной миндалины,а задний содержит сосуды и нервы. Лятераль-но лежит v. jugularis interna, кнутри от нее—

a. carotis interna и нервы: n. glosso-pharyn-geus, п. vagus, п. accessorius, п. hypoglossus и п. sympathicus.

Кровеносные сосуды глотки. В практическом отношении особый интерес представляет соотношение кровеносных сосудов к области миндалины (см. отд. табл., рис. 4). Art. carotis interna далеко не редко находится ближе к боковой стенке глотки, чем это принято думать, и подвержена многочисленным перемещениям у различных субъектов и особенно в различных возрастах. Отклонение головы кзади и кпереди мало влияет на ее положение. Напротив, поворот головы и одновременно наклонение в сторону поворота значительно изменяет расстояние сосуда от Г. A. carotis interna приближается к Г. на той стороне, от к-рой голова отклонена, и расстояние увеличивается на той стороне, куда голова повернута. В общем можно сказать, что чем выше мы рассматриваем внутр. сонную артерию, тем более она приближается к боковой стенке Г., и чем ниже,—тем более она отходит кзади к позвоночнику. Т.к. артерия может образовать несколько изгибов, то нижний изгиб, являющийся наиболее постоянным, может приблизиться своей выпуклостью к наружной поверхности нёбной миндалины. В среднем расстояние a. carotis internae от оболочки миндалины составляет 1,3—2 см. В переднем отделе глоточно-челюстного пространства расположены только ветви a. carotis externae: 1) A. lingualis; в случае отхожде-ния общим стволом от a. maxillaris externa, когда дуга последней резко выражена, язычная артерия отходит довольно высоко или от вершины дуги или от восходящей ее части. Тогда дуга язычной артерии направляется кверху и кнутри и своей выпусклостью приближается к наружной поверхности миндалины. 2) A. maxillaris externa иногда отходит очень высоко от наружной сонной артерии и своей нисходящей частью почти соприкасается с нижней частью нёбной миндалины. В других случаях она образует резкую дугу, выпуклостью направленную кверху и приближающуюся к миндалине. 3) A. palatina ascendens происходит от a.maxillaris externa, иногда же самостоятельно от a. carotis externa. Пройдя в промежуток между m. styloglossus и т. stylo-pharyngeus вместе с язычно-глоточным нервом, артерия входит в передний отдел глоточно-челюстного пространства и поднимается кверху, приближаясь к задней окружности нёбной миндалины и наконец входит в мягкое нёбо. 4) A. pharyngea ascendens—главная артерия, снабжающая кровью верхний и средний отделы Г., не имеет никакого отношения к области миндалины.5) A. tonsillaris (обыкновенно одна, редко две или три), назначенная для питания нёбной миндалины, отходит или в виде самостоятельной ветви от a. palatina ascendens или как добавочная ветвь для миндалины от a. maxillaris externa, a. lingualis, редко от

a. pharyngea ascendens. Вообще артерии миндалины крупнее, когда отходят от наружной челюстной артерии. Иногда они тесно соединены с оболочкой миндалины, нередко они распадаются на 2,3 или 4 мелкие веточки при прохождении через верхний сжиматель Г., и в паренхиму миндалины вступают только очень тонкие веточки. Главными артериями, снабжающими кровью верхний и средний отделы Г., является a. pharyngea ascendens и отчасти a. palatina ascendens (для области миндалины), а для нижнего отдела Г. — rami pharyngei a. thyreoid, super. В снабжении свода Г. и глоточной миндалины принимают участие кроме того конечные ветки a. maxillaris internae.—Вены Г. образуют на наружной поверхности сжи-мателей крупное венозное сплетение—plexus pharyngeus, богато анастомозирующее с венозным сплетением в submucosa. Принимая в себя venae canalis pterygoideae, вены Евстахиевой трубы и мягкого нёба, глоточное сплетение имеет отводящие вены—vv. pharyngeae, изливающие кровь в v. jugularis interna, а также в vv. lingualis, thyreoideae, facialis communis или facialis posterior.

Лимф, сосуды Г. образуют густую сеть в слизистой оболочке, особенно в области лимф, глоточного кольца и задней стенки гортани, на месте перехода Г. в пищевод. Задняя стенка глотки есть главный сборный

■ I    1.Ц..НГ1

пункт, куда направляются многочисленные лимф, сосуды, собирающие лимфу из свода, задней и боковой стенки epipharyngis, лежащей позади Евстахиевой трубы (см. рис. 6). Лимф, сосуды проникают через заднюю стенку посередине или вблизи средней линии в

позадиглоточное пространство, резко поворачивают кнаружи и, обойдя сзади v. jugu-laris interna и a. carotis interna, направляются к глубоким шейным лимф, железам. При этом они прерываются gl. retropharyngeales mediales, если они существуют, но большая часть их пересекает gl. retropharyngeales la-terales. Незначительная часть сосудов, минуя ретрофарингеальные железы, непосредственно из задней стенки Г. вливается в глубокие шейные железы. Это обстоятельство имеет то практическое значение, что при инфекционных процессах в Г. сравнительно редко захватываются ретрофарингеальные железы, а инфекция по большей части прямо переносится в глубокие шейные железы. Лимфатические сосуды области нёбных миндалин, собирающие лимфу из миндалин, нёбных дужек и слизистой корня языка, проникают через капсулу и верхний сжима-тель Г. в глоточно-челюстное пространство и направляются отсюда через промежуток между задним брюшком m. biventeris и подъязычным нервом, всегда впереди сосудистонервного пучка, к верхней группе глубоких шейных желез. Нек-рые щз этих сосудов, минуя упомянутые железы, направляются прямо к нижележащим железам. В случае при-пухания этих желез их можно прощупать снаружи на шее, у края m. sterno-cleido-jna-stoidei. Иногда один из сообщающихся сосудов направляется к железе, лежащей у заднего края щитовидной железы. Кроме того отводящие сосуды вливаются в подчелюстные лимф, железы, расположенные у наружной поверхности и у переднего края подчелюстной слюнной железы. Отводящие сосуды из нижнего отдела Г. направляются кпереди в sinus piriformis и, пройдя membrana hyothyreoidea, вливаются в верхнепереднюю группу глубоких шейных желез.

Иннервация Г. происходит гл. обр. на счет ветвей nn. glosso-pharyngei, vagi, ассе-ssorii и sympathici,образующих нанаружной поверхности среднего сжимателя Г. т. н. глоточное сплетение—plexus pharyngeus, к-рое снабжает Г. как чувствующими, так и двигательными волокнами. Двигательные нервы снабжают три сжимателя Г., m. palato-pha-ryngeus и т. salpingo-pharyngeus. М. stylo-pharyngeus снабжается непосредственно от n. glosso-pharyngeus. Верхний отдел глотки б. ч. снабжается двигательными нервами от 1Хпары.Чувствующие нервы для epipharynx происходят от II ветви n. trigemini, для mesopharynx—от п. glosso-pharyngeus и для hypopharynx—от п. vagus (п. laryngeus superior). М. tensor veli palatini иннервируется третьей ветвью п. trigemini (двигательные ветви через ganglion oticum).

Физиология Г. Благодаря своему анатомическому положению—на перекрестке дыхательных и пищеварительных путей—Г. выполняет дыхательную и глотательную функции. При нормальном носовом дыхании нёбная занавеска свободно опущена книзу и касается корня языка, а полость рта обособлена от глоткн. Струя вдыхаемого и выдыхаемого воздуха проходит по всей длине . глотки и здесь, так же как и в носу, нагревается, увлажняется и очищается от пыли и бактерий. Если в носу имеется препятствие для прохождения воздуха, то дыхание происходит через рот, при чем язык уплощается, а мягкое нёбо, наоборот, поднимается кверху. Т. к. ротовая полость, по крайней мере при широко раскрытом рте, имеет в поперечном сечении ббльшие размеры по сравнению с полостями носа, то казалось бы проходящий воздух должен встречать здесь меньшее сопротивление, и ротовое дыхание должно бы быть менее утомительно. Однако ротовое дыхание не может заменить носового. Кратковременное ротовое дыхание не оказывает заметного влияния, но при продолжительном дыхании ртом появляется в горле ощущение сухости и холода, т. к. вдыхаемый воздух не насыщается водяными парами и не успевает согреться, как это имеет место при нормальном носовом дыхании. Кроме того ротовое дыхание вызывает ряд расстройств как в соседних областях, так и во всем организме (см. Дыхание). Нормальная проходимость для воздуха через epipharynx имеет важное значение для функции Евстахиевой трубы и для вентиляции среднего уха. Храпение во время сна бывает как при носовом дыхании, так и при ротовом дыхании вследствие колебаний нёбной занавески проходящей струей воздуха. При акте глотания происходит разобщение тех отделов Г., к-рые служат для функции дыхания. При этом вход в гортань замыкается подтягиванием кверху гортани и опусканием корня языка, к-рый придавливает надгортанник ко входу в гортань, a epipharynx разобщается от mesopharynx приподниманием кверху мягкого нёба, дополняемым так наз. валиком Пассавана. (Функция глотки при пении и речи—см. Голос, голосообразование.) Наконец Г. выполняет вкусовую функцию (вкусовые нервные аппараты помещаются на корне языка, мягком нёбе) и защитную (спазм мышц Г. при попадании инородных тел). Господствовавший до сего времени взгляд на миндалину как на областную (регионарную) лимф, железу для слизистой носа и рта, расположенную только поверхностно, т. е. непосредственно под слизистой Г., в наст, время оставлен. Скопление лимфаденоидной ткани, объединяемое общим названием лимфат. глоточного кольца Вальдейера и особенно развитое в нёбных миндалинах, а также в глоточной и язычной, не имеет ничего общего с физиолог, точки зрения с лимф, железами и принадлежит наряду с Пейеровскими бляшками и со-литарными фоликулами к т. н. периферическому фоликулярному аппарату. Главное их отличие заключается в отсутствии приводящих лимф, сосудов в миндалинах, между тем как лимф, железы вставлены по ходу лимф, сосудов и являются как бы фильтрами для проходящей через них лимфы. В миндалинах нет характерных для лимф, желез синусов коркового слоя, но имеются крипты, к-рых нет в лимф, железах. Сеть лимф, капи-ляров в миндалинах представляет замкнутую систему, слепо оканчивающуюся по направлению к криптам. Отток лимфы совершается по отводящим лимф, сосудам, т. е. центрипетально, к передне-верхней группе lgl. jugulares. Движения лимфы, направленного к поверхности миндалины, т. е. центри-фугально, нет. С анат. и физиолог.точки зрения нёбные миндалины, а также и другие лимфаденоидные образования, входящие в состав глоточно-лимф.кольца, обладают одинаковой функцией. Эмиграция лимфоцитов через эпителиальный покров миндалины, на что указал Штер (Stohr) еще в 1882 г., не может указывать на сходство с лимф. железами, т.к. подобное же явление наблюдают не только в тех местах, где имеется скопление лимфаденоидной ткани, но даже и там, где ее нет. Нёбные миндалины, расположен-, ные у самого начала дыхательных и пищеварительных путей, находятся в постоянном контакте с внешней средой, а гл. обр. с богатым бактериальной флорой содержимым полости рта. Миндалины больше остальных отделов Г. являются повидимому входными воротами для разнообразных инфекций [острый сочленовный ревматизм, эндокардит, пиемия (криптогенная), лятентный tbc (скрофулез) шейных лимф, желез, церебро-спи-нальный менингит]. Глубокие, часто разветвляющиеся в глубине, крипты служат скрытыми очагами местных и общих инфекционных заболеваний.'С другой стороны следует иметь в виду, что миндалины, как и прочая лимфаденоидная ткань, легко реагируют на различные септические состояния, возникающие из самых разнообразных источников.

Исследование глотки. Осмотр зева и те-sopharyngis производится при освещении лобным рефлектором, при чем если при широко раскрытом 'рте заставить б-ного спокойно дышать, то, отдавливая нежно корень языка шпателем книзу, удается осмотреть мягкое нёбо, дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку Г. При произнесении звука э мягкое нёбо приподнимается кверху, и тем самым определяется степень его подвижности, а также получается возможность осмотреть бблыпую часть задней стенки Г. В некоторых случаях, при невозможности со стороны б-ного расслабить глоточную мускула-ТУРУ> а также при рефлекторном ее спазме, прибегают к оттягиванию нёбной занавески кпереди посредством изогнутого в виде крюч-' ка зонда или специального крючкообразного шпателя. В то время как mesopharynx доступен непосредственному осмотру, epipharynx, корень языка с язычной миндалиной и hypo-pharynx возможно осмотреть только с помощью лярингоскопического зеркала. Для осмотра epipharyngis прибегают к задней риноскопии (rhinoscopia posterior; см. отдельную табл., рис. 3), которая производится следующим образом: корень языка отдавливается шпателем книзу, небольшое, предварительно нагретое зеркало, направленное зеркальной поверхностью кверху, осторожно вводится в зев между языком и нёбной занавеской, несколько сбоку от язычка, не касаясь их, а также задней стенки Г., во избежание тошнотных движений. Главным опознавательным пунктом при осмотре epipharyngis является задний край перегородки, по обеим сторонам к-рой можно видеть хоаны с задними концами нижних и средних носовых раковин. Поворачивая слегка зеркало в ту и другую сторону, удается видеть боковые стенки с отверстиями Евстахиевых труб, трубные валики и Розенмюллеровские ямки. При вращении зеркала вокруг горизонтальной его оси, т. е. вверх и вниз, возможно осмотреть свод и заднюю стенку. У очень чувствительных людей заднюю риноскопию возможно произвести только после предварительного смазывания слизистой зева раствором кокаина. Исследование может дополняться ощупыванием пальцем и зондированием. Нижний отдел Г. и корень языка с язычной миндалиной осматривается лярингоскопическим зеркалом, к-рое вводится в Г. при высунутом языке. Зеркало, направленное зеркальной поверхностью книзу, продвигается между спинкой языка и нёбным сводом и прикладывается к мягкому нёбу у основания язычка, к-рое нежно отдавливается к задней стенке Г. При произнесении звука а сначала в зеркале показывается отражение корня языка с язычной миндалиной, затем надгортанник, вход в гортань и по сторонам его sinus piriformis.

Патология глотки. Аномалии развития Г. наблюдаются в форме отсутствия мягкого нёба или дужек. Сюда же относятся симметричные дефекты в передних нёбных дужках. При незаращении обоих срединных лобных отростков образуются срединные щели носа, а при незаращении между срединным и боковым лобным отростком происходит заячья губа и волчья пасть (см.). Поэтому эти щели лежат всегда сбоку от средней линии. Расщелины мягкого неба и язычка, напротив, всегда расположены по средней линии, т. к. в образовании их боковой лобный отросток участия не принимает. Сравнительно часто наблюдается незначительное расщепление мягкого нёба и язычка в форме т.н. д в о й-ног о языка. Щели в мягком нёбе всегда расположены по средней линии. Если они комбинируются с билятерально расположен-ной расщелиной твердого нёба, то получается т. н. волчья пасть. К медиальной щели относится остаток кармана Ратке, который продолжается в canalis cranio-pharyn-geus и имеет тесную связь с мозговым придатком. Дивертикулы развиваются или в области Розенмюллеровских ямок или нёбных миндалин или sinus piriformis. Кисты, встречающиеся в тех же местах, как и дивертикулы, но чаще в sinus piriformis, могут вырастать в большие опухоли, расположенные вдоль внутреннего края m. sterno-cleido-mastoidei, от угла нижней челюсти до грудины. Фистулы вГ. начинаются обыкновенно в области нёбной миндалины, соответственно sinus tonsillaris, а снаружи открываются у срединного края in. sterno-cleido-mastoidei, чаще—ближе к средней линии.

Воспалительные заболевания Г. Клин, картина и течение воспалительных заболеваний глотки весьма разнообразны в зависимости от локализации процесса и степени участия лимфаденоидной ткани, входящей в состав т. н. Вальдейеровского глоточного кольца. Под ангиной понимают острые и хрон. воспалительные заболевания в области зева—isthmus faucium (см. Ангина и Амигдалит). Воспалительные заболевания остальных частей Г. объединяются общим названием фарингит и разделяются на острые и хронические (см. Фарингит). Далеко не всегда возможно по этиологическому моменту строго разграничить катаральные воспаления неинфекционные от инфекционных в виду существования патогенных микроорганизмов также и в здоровой глотке. Аденоидные разрастания глотки—см. Аденоиды.

Туберкулез глотки почти всегда вторичного происхождения, т. е. развивается у туберкулезных больных вследствие заражения глотки собственной мокротой (аутоинокуляция) или же гематогенно. Туб. поражения приходится наблюдать обыкновенно в стадии язвенного процесса, т. к. начальный стадий—образование подэпителиальных ми-лиарных бугорков—протекает бессимптомно и ускользает от внимания б-ных, а ограниченные инфильтраты (туберкулемы) встречаются крайне редко. Самым излюбленным местом туб. язв в mesopharynx являются нёбные дужки, особенно—задние, и задняя стенка Г. Особенностью туб. язв являются: 1) неровные подрытые края, 2) наклонность их распространяться по поверхности слизистой, 3) бледнорозовая окраска, 4) резкая болезненность. Течение—хроническое, исключая редкие милиарные формы, быстро протекающие и б. ч. оканчивающиеся летально. Предсказание в общем неблагоприятное, т.к. обычно боли при глотании (дисфагия), обусловливающие недостаточное питание, ухудшают течение легочного процесса. Дифе-ренциальный диагноз проводится между сифилисом и волчанкой (см. ниже). Наилуч-шие результаты от лечения получаются, если кроме общих мероприятий, направленных против легочного процесса, применяется местное лечение. Наиболее действительным оказывается прижигание трихлоруксусной кислотой. — Волчанка (lupus vulgaris) отличается более медленным течением, малой болезненностью, а иногда полным отсутствием болей, незначительным влиянием на общее состояние б-ных и наклонностью к самопроизвольному излечению с образованием рубца.

Проявления сифилиса в Г. встречаются во всех трех стадиях. Первичное проявление—твердый шанкр—чаще всего локализуется на нёбных миндалинах (редко на задней стенке Г.) и представляется в виде плоской язвы, выступающей над поверхностью, с возвышенным плотным краем и сальным налетом. Диагноз основывается на

1) односторонности процесса, 2) ощущении хрящевой плотности язвы, 3) длительности процесса (обычно 1—2 месяца) и 4) склераде-ните подбородочных и подчелюстных лимф, желез. Вторичные проявления сифилиса Г. встречаются в двух главных формах. 1. В виде эритемы — покраснения медно-красного цвета, захватывающего мягкое нёбо, дужки, миндалины и распространяющегося до гортани. В отличив от катарального покраснения эритема резко отграничена от здоровой слизистой, отличается необыкновенным упорством и сопровождается припуханием лимфатических желез. 2. Широкие кондилемы и папулы (plaques muqueuses) имеют вид сероватых пятен, б. или м. возвышающихся над поверхностью слизистой и окруженных красной воспалительной каймой. Картина почти такая же, как после смазывания ляписом. Слизистые папулы встречаются на любом месте полости рта и Г., но чаще всего располагаются в isthmus faucium (angina syphilitica s. papulae syphiliticae). Чаще всего кондилемы занимают край мягкого нёба, язычок и дужки. Отдельные бляшки могут сливаться друг с другом и захватить обе миндалины. Исключительная локализация папул на миндалинах наблюдается не часто. Особенно характерно, что сероватые пятна переходят с поверхности миндалины на дужки, особенно—передние. Кондилемы, располагающиеся на задней поверхности нёбной занавески, придают краям язычка и мягкого нёба характерный зазубренный вид. Кондилемы могут существовать долгое время, иногда 1—2 месяца, не вызывая никаких субъективных ощущений. Иногда б-ные жалуются на неловкость при глотании и неприятное ощущение в горле. Стечением времени кондилемы подвергаются обратному развитию. Диференциальный диагноз проводится между следующими заболеваниями:

1. Для leucoplakia oris характерны: опале-сцирующий вид бляшек, отсутствие красного воспалительного ободка и опухания лимф, желез. 2. Stomatitis aphthosa отличается острым началом, часто сопутствующим лихорадочным состоянием, резкой болезненностью и малой наклонностью к увеличению по периферии. 3. При herpes острое высыпание пузырьков происходит группами и сопровождается жгучими, острыми болями и лихорадочным состоянием. 4. Pemphigus vulgaris характеризуется появлением поверхностных, слегка кровоточащих эрозий,

покрытых тонким фибринозным налетом, получающихся в результате лопания пузырьков. Эрозии внезапно появляются и также быстро исчезают в одном месте, в то время как в других наблюдается появление свежих высыпей. 5. Перепончато-язвенная ангина (angina Vincenti)—см. Ангина. Сифилис в третичном периоде встречается в Г. или в виде распространенного инфильтрата или в виде отдельных узлов, т. е. гумм. Как те, так и другие отличаются своей нестойкостью и наклонностью к быстрому распадению,вследствие чего образуются язвы большей или меньшей величины. В epipharynx гуммозные процессы встречаются не часто. Локализация их —задняя стенка и свод. Обычно они сопровождаются резкими болями при глотании, хотя наблюдаются случаи и без болей. Диагносцируются они посредством задней риноскопии, к-рая особенно важное значение имеет в тех случаях, когда при жалобах б-ного на резкие боли при глотании простой осмотр Г. не обнаруживает причины, к-рая могла бы объяснить эти жалобы. Задняя риноскопия обнаруживает большую язву с желтоватым сальным дном и подрытыми краями, расположенную на задней стенке epipharyngis. Иногда и без задней риноскопии заметна резкая, розовато-красного цвета отечная инфильтрация задней стенки mesopharyngis, уходящая кверху в epipharynx. На мягком нёбе гуммозный процесс обыкновенно быстро распадается с образованием глубокой язвы с резко обрезанными краями и влечет за собой обширные разрушения, жертвой к-рых прежде всего оказывается язычок, а иногда и все мягкое нёбо. Диагноз гуммозных поражений иногда чрезвычайно труден; диференцировать приходится между tbc, склеромой и новообразованиями. В отличие от tbc гуммозные инфильтраты даже в периоде язвенного распада не причиняют особенных расстройств и мало болезненны. Сифилитические язвы отличаются своими резко обрезанными краями, краснотой и отечной инфильтрацией окружающих тканей. Склерома (см. Рииосклеро-ма) чаще всего начинается с полости носа, но исходным пунктом может быть и носоглотка. Склерома проявляется в виде отдельных мелких узлов или диффузного инфильтрата, характерной особенностью которых является хрящевая плотность, безболезненность, чрезвычайно хрон. течение процесса и наклонность к сморщиванию путем развития соединительной ткани без образования нагноения. Узлы и инфильтраты располагаются в epipharynx в своде,на боковых стенках, у заднего края сошника, а в mesopharynx— на мягком нёбе, нёбных дужках и боковых стенках. В дальнейшем течении склеромы вследствие рубцового сморщивания происходит образование тяжей, сужений и сращений самого разнообразного характера (сужение хоан, сужение носоглотки, подтягивание кверху мягкого нёба и пр.). Клиническая картина изъязвившегося ракового новообразования, особенно в начальном стадии его развития, может напоминать первичное сифилитическое поражение. Характерным отличием является его периферическая граница: первичное поражение постепенно переходит в окружающие ткани, между тем как рак окружен плотным приподнятым краем. Дно сифилитической язвы гладкое, блестящее, при раке — дно неровное, бугристое ц легко кровоточит. Отличием между раком и распадающейся гуммой служат развороченные, бугристые, плотные края изъязвления при раке, между тем как при сифилисе края резко обрезанные, и дно кратерообразно углублено. Встречаются случаи, когда окончательное решение вопроса может дать только пробное специфическое лечение и биопсия.

Новообразования Г. разделяются на доброкачественные и злокачественные. Опухоли могут располагаться в epipharynx, выполняя всю ее полость, хотя исходным пунктом их являются и другие области. Сюда относятся слизистые полипы носа, хоа-нальные фиброзно-слизистые полипы. Это— т. н. ложные полипы. К самостоятельным опухолям epipharyngis относятся, кроме редко встречающихся папилем и энхондром, саркома и рак. Среди опухолей epipharyngis особое положение занимает истинная носоглоточная фиброма, или полип основания черепа, к-рая по своему гист. строению принадлежит к доброкачественным новообразованиям, но по своему клин, течению должна быть отнесена к опухолям злокачественного характера. Местом прикрепления ее является: 1) Свод носоглотки (фиброзный слой соединительной ткани, плотно сращенный как с костью, так и со слизистой оболочкой—fi-brocartiiago basi laris). В таких случаях преимущественно поражена epipharynx.2)Передняя поверхность основной пазухи кнаружи и кпереди от ее отверстия или край хоан или основание сошника. Рост ее направлен кпереди, кверху и кзади, т. е. она заполняет одну половину носа, epipharynx и прорастает в Гайморову полость, основную пазуху и орбиту. 3) Fossa pterygo-palatina, откуда через foramen spheno-palatinum врастает в epipharynx. Рост ее направлен преимущественно к щеке и полости носа.—Патоге-нез. Встречается преимущественно у мужчин (в 87%), чаще всего в возрасте от 10 до 25 лет, и происходит из остатков chordae dorsalis и перихондральной эмбриональной соединительной ткани, из к-рой в зародышевой жизни образуется костяной череп из перепончатого. Существует теория, по к-рой исходным пунктом этих опухолей считается глоточный гипофиз.—П ат. а н ато м и я. Величина опухоли зависит от степени ее распространения. Если она дает отростки, то вес ее может дойти до 200 г и выше. Опухоль покрыта многослойным цилиндрич. эпителием и состоит из соединительнотканных волокон, клеточных элементов и большого количества кровеносных сосудов. Микроскопическая картина соответствует фиброме,при чем нередко вследствие отека ткань опухоли приобретает миксоматозный вид; сюда относятся «миксомы Г.» старых авторов. Иногда ткань опухоли бывает очень богата клетками, и в таких случаях опухоль приближается к саркоме. — Течение. Полип основания черепа обладает огромной энергией роста. Имея местом исхода epipharynx, он прежде всего выполняет эту полость, а затем растет в сторону наименьшего сопротивления: выпячивает мягкое и твердое нёбо в ротовую полость, проникает в носовую полость, расширяя ее стенки и узурируя или отодвигая перегородку в противоположную сторону, прорастает в придаточные полости носа (Гайморову полость, решотчатый лабиринт и основную пазуху). Через foramen spheno-palatinum проникает в щечную область и в fossa temporalis. Наконец через os sphenoidale опухоль может проникнуть в полость черепа. Клиническое течение можно разделить на 3 периода: 1) стадий хронич. насморка, 2) функциональных расстройств, 3) деформацию лица.—Симптомы. В зависимости от распространения опухоли получается разнообразная картина заболевания. Наличие опухоли в носоглотке проявляется насморком и затруднением носового дыхания; при прорастании опухоли в носовую полость последняя становится непроходимой, следствием чего является сухость во рту и Г., потеря обоняния и вкуса, расстройство слуха и изменение тембра голоса (rhinolalia clausa post.). При сви-сании в Г. нарушается глотание и дыхание. Вследствие врастания опухоли в глазницу появляется невральгия n. supraorbitalis, и глазное яблоко может быть оттеснено кнаружи. Нередко вследствие давления опухоли на ветви n. trigemini появляются невральги-ческие боли. Наконец могут наступить общие мозговые явления: головные боли, угнетенное состояние, головокружение, замедленный пульс и застойный сосок. Очень важным симптомом являются кровотечения, к-рые наступают по всякому поводу и могут ослабить б-ного.—Диференциальный диагноз. Для хоанального полипа характерна его подвижность, плотная эластическая консистенция и возможность определить при исследовании пальцем место прикрепления его к краю хоан, между тем как полип основания черепа неподвижно сидит широким основанием в своде носоглотки. Даже при больших размерах хоанальный по-дип имеет наклонность свисать глубоко в Г. из-под заднего края мягкого нёба. К редким случаям относятся т. н. «заглоточные оцухдли» Буша (Busch), растущие в позади-глоточном пространстве,в к-ромони подвижны и резко отграничены, т. ч. представляется невозможным провести пальцем между опухолью и задней стенкой, что удается при полипе основания черепа. Опухоли носовой полости, особенно злокачественные, нередко выпячиваются через хоаны в носоглоточную полость, а потому при исследовании пальцем, если только здесь нет вторичных сращений опухоли, мы не найдем их прикрепления к своду или стенкам epipharyngis. В далеко зашедших случаях и при большом распространении опухоли наблюдается обезобра-жение лица: выпячивание костного скелета носа у корня носа.

Из злокачественных опухолей в epipharynx чаще всего встречается саркома, реже рак. Диференциальный диагноз между фибросаркомой и полипом основания черепа нередко трудно поставить даже под микроскопом, а тем более затруднительно провести резкую границу клиническй. Саркома распространяется по тем же путям, как полип основания черепа, и отличается быстротой новообразовательного процесса. Кроме того саркома чаще встречается в детском возрасте—до 6 лет. Первичный рак epipharyngis большая редкость и в отличие от полипа основания черепа и саркомы не заполняет открытых для него пространств, а прорастает окружающие ткани и быстро'дает метастазы. Предсказание—тяжелое, тем более, что операция удаления опухоли дает большой процент смертности и не гарантирует от рецидива. Неудержимый рост опухоли, всегда в конце концов влечет за собой смертельный исход от общего истощения, асфиксии, обильных кровотечений и инфекции мозговых оболочек.—Лечение может быть только оперативное. Оперативные приемы разделяются на операции, имеющие целью открыть широкий доступ к опухоли, и операции per vias naturales. Для удаления опухоли, в виду ее скрытого положения и распространения часто далеко за пределы epipharyngis, предложены многочисленные способы, к-рые в большинстве случаев слагаются из двух приемов—предварительной операции и основной операции,т. е.собственно удаления опухоли. Все эти способы, удлиняя операцию, сопровождающуюся обычно большой потерей крови, оставляют после себя обезображение лица и далеко не достигают цели (29,1 % неуспеха—рецидив или неполное удаление). Если к этому прибавить, что операция дает 10 % смертности (17% по русской статистике Кобылинского), то естественно предпочтения заслуживают те способы, которые продиктованы, так сказать, самой природой и применяются per vias naturales, т. е. достижение опухоли per os. При широком основании опухоль отделяется пальцем, «введенным в носоглотку, и затем удаляется щипцами (возможно только при

б. или м. мягких опухолях). Удаление холодной петлей, введенной через нос, возможно только в том случае, когда нет сращений и полип небольшой. После операции необходима задняя тампонада; кроме того обе половины полости носа тампонируются через наружные носовые отверстия.

В mesopharynx встречаются следующие доброкачественные опухоли: 1) фиброзные полипы, сидящие на ножке на миндалинах или мягком нёбе, 2) полипы, прикрепляющиеся узкой ножкой к нёбной миндалине; они обыкновенно имеют строение миндалины (tonsilla pendula), 3) папилемы, имеющие вид мелких, редко крупных, бородавчатых опухолей; располагаются чаще всего на язычке и на нёбной занавеске, 4) angioma cavernosum в виде темносиней, неровной и мягкой опухоли, 5) смешанные опухоли, по своему строению соответствующие смешанным опухолям околоушной железы (см.).—Злокачественные новообразования mesopharyngis и hypopharyngis—не редкое явление. Рак начинается или в нёбной миндалине, язычной миндалине или у входа в пищевод. Вначале рак почти не вызывает никаких расстройств, вследствие чего обыкновенно приходится наблюдать б-ных, когда опухоль успела уже распространиться на нёбные дужки, корень языка или на sinus piriformis.—Симптомы. Одним из ранних симптомов является припухание соответствующих лимфатич, желез. Другая особенность рака mesopharyngis—наклонность к быстрому распадению, вследствие чего образуется изъязвление опухоли, сопровождающееся гнилостным запахом. В дальнейшем течении появляются сильные боли, отдающие в ухо, затруднение речи и глотания. Диагноз рака в начальном стадии затруднителен без микроскоп. исследования. При биопсии находят чаще плоскоклеточный, редко—железистый рак. Диференциальный диагноз проводится между первичным поражением (ulcus durum) и распадающейся гуммой (см. выше). Саркома начинается всегда с нёбной миндалины и отличается от рака малой наклонностью к распаду и сравнительно поздним появлением метастазов, которых иногда не бывает вовсе. При осмотре имеет вид большой гладкой опухоли мягкой консистенции. Гист, исследование обнаруживает все виды сарком, из к-рых круглоклеточная саркома—наиболее злокачественная. Эндотелиома встречается редко и развивается на мягком нёбе, на боковой стенке Г., иногда на задней стенке, отличается медленным ростом, редко дает метастазы и не срастается с окружающими тканями. В виду того, что лечение рентгеном и радием сопровождается поразительным успехом и нередко приводит к полному исчезновению опухоли, можно считать эндотелиому сравнительно доброкач. заболеванием.—О конгени-тальных полипах глотки—см. Epignathus.

Лит.: Орлеанский К., К вопросу об анатомии и хирургии миндалевидных шелез, дисс., М., 1909; Симановский Н., Воспалительные заболевания аденоидной (лимфатической) ткани верхних дыхательных путей, «Вестн. упгаых, горл, и нос. болезней», 1909, № 1; Кобылинский Ф., К вопросу о хирургическом лечении полипа основания черепа, дисс., СПБ, 1908; Hndb. der Hals-, Na-sen- u. Ohrenheilkunde, hrsg. v. A. Denkeru. O. Kahler, В. I, B.—Mflnchen, 1925; Hndb. der spez. Chirurgie des Ohres u. der oberen Luftwege, hrsg. v. L. Katz, H. Preysing u. F. Blumenfeld, В. I, Halite 1, Wurzburg, 1912; Luschka H., Der Schlundkopf des Menschen, Tubingen, 1868; Killian J., Entwick-lungsgeschichtliche, anatomische u. klinische Untersu-chungen iiber Mandelbucht u. Gaumenmandel, Archiv f. Laryngologie u. Rhinologie, В. VII, 1898; Chia-r i O., Die Krankheiten des Rachens, Lpz.—Wien, 1903; Most A., Die Topographie des Lymphgefass-apparates des Kopfes u. des Halses in ihrer Bedeu-tung f. die Chirurgie, B., 1906; Griinwaid L., Die typischen Varianten der Gaumenmandein u. der Mandelgegend, Arch. (. Laryngologie u. Rhinologie, В. XXVIII, 1914; Laurens G-., Chirurgie de 1'oreille, du nez, du pharynx et du larynx, P., 1924; Moure E., Li6bault G. et Canuyt G., Technique chirurgicale oto-rhino-laryngoiogique, fasc. 2—3, P., 1924—28; G u i s e z J., Maladies du larynx et du pharynx, P., 1928.    К.    Орлеанский.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07