Русскоязычный медицинский портал

 

ГИПЕРНЕФРОМА


155   -

ГИПЕРНЕФРОМА, представляет опухоль из надпочечника, именно из корковых клеток его. Различают Г. доброкачественные и злокачественные; последние известны также под названием опухолей Гравица (Grawitz). Анатомически первый тип Г. встречается чаще, клинически лее он обычно ничем не сказывается, в противоположность второму типу, к-рый, хотя и реже встречается, имеет большое практическое значение, и самым термином Г. принято обозначать именно злокачественную форму.—Д оброкаче-ственная Г. имеет вид округлого, иногда ясно инкапсулированного узла, величиной от булавочной головки до вишни, охряно-желтого цвета в силу богатства ее липоидами; по гистологич. строению опухоль весьма близко напоминает типичную кору надпочечника. Наблюдается эта форма обычно в самом надпочечнике, где ее называют также аденомой, струмой (adenoma, resp. struma suprarenalis), или же говорят об узловатой гиперплазии (hyperplasia nodosa) коры; изредка аналогичные образования находят в коре почек, обычно под самой капсулой (struma suprarenalis renis, struma lipomatodes aberrata renis). Нек-рые авторы относят их к гамартомам, хотя они наблюдаются чаще в более позднем возрасте. — Злокачественные Г. бывают также различной величины (от небольшого лесного ореха до головы взрослого человека), округлой, иногда неправильной формы, бугристы, плотноватой или неравномерной, местами кистозной консистенции. На разрезе эти Г. пестрого вида (см. отдельную таблицу, рис. 2) в силу чередования участков основных, богатых липоидами масс опухоли (желтого цвета) с участками светлосерого, белого цвета (лишенных липоидов), а также с темнокрасными очагами (кровоизлияния в опухоль); отдельные части опухоли суховаты (некрозы), другие—сочны, желатинозны, резко отечны. При гистологическом исследовании находят или обычные для коры надпочечников колонки клеток (см. отдельную таблицу, рис. 3), богатых липоидами и гликогеном (т. н. злокачественная типичная Г.), или же клетки располагаются совершенно атипически в виде железистых ходов, кист с капилярпыми выростами, или в виде сплошных клеточных масс, больше всего напоминающих полиморфно-клеточную, иногда же гигантоклеточную саркому (так наз. злокачественная атипическая Г.); обилие зияющих сосудов (см. отд. табл., рис. 3) дополняет картину. Иногда опухоль имеет в разных местах настолько разнообразное строение, что самое отнесение ее к тем или иным тканям встречает непреодолимые препятствия,—отсюда пестрота терминов, которыми издавна обозначались эти опухоли (аденосаркома, карцинома, саркоматоидная злокачественная адепо-эпителиома и т. п.); уклоняясь от точного обозначения гистогенеза, Бирх-Гиршфельд (Birch-Hirschfeld) и предложил термин Г. Злокачественные Г. наблюдаются по преимуществу вне надпочечников (гетеротопич.Г.), и именно в почках; изредка их находили в печени, в широких связках, яичках, яичниках.

Частое развитие Г. в почках, а равно некоторые особенности их строения, сближающие их с аденомами и раками почек, уже издавна заставляли сомневаться в правильности трактовки почечных (злокачественных) Г. как опухолей из заблудших частей коры надпочечника, склоняя многих авторов к мысли о нефрогенном (из эпителия почек) происхождении этих опухолей и обозначению их общими терминами гиперпе-фроидных опухолей, или опухолей Гравица. Некоторые же авторы занимают среднюю позицию, указывая на возможность происхождения злокачественных опухолей почек типа Г. и рака из раннего и общего для почек и надпочечников зачатка, при чем по их мнению в одних случаях развитие идет в направлении Г., в других—рака почки. Злокачественность Г. почек (не всегда очевидная гистологически, особенно при

типической форме ее) выражается главным образом в наклонности рано прорастать кровеносные сосуды (см. отдельную таблицу, рис. 4), особенно вены, что обусловливает часто раннее и обильное метастазирование; излюбленными органами для метастазов являются легкие и кости, особенно череп, поясничные позвонки; по лимфат. системе опухоль также распространяется (поражение забрюшинных и медиастинальных желез). Иногда сама опухоль протекает лятент-но, и больной умирает от различных осложнений, связанных с указанными метастазами. Особым общим действием на организм Г. почек не отличаются; лишь в отдельных случаях наблюдают нарушения углеводного (гликозурия), белкового обмена (амилои-доз органов). Большего внимания с этой стороны заслуживают те Г., происхождение к-рых из коры надпочечников не внушает сомнений. Эти опухоли (включая и доброкачественные формы) иногда оказывают своеобразное действие на процессы роста и полового развития, обусловливая (чаще у особей женского пола) картины ложного гермафродитизма, вирилизма, гирсутизма, макрогенитосомии (у мальчиков), pubertas praecox (см.). Самый факт отсутствия этих осложнений при Г. почек правильно расценивается нек-рыми авторами как аргумент против надпочечникового происхождения почечных гипернефром. По данным прозектур г. Москвы за 1923—27 гг. смертность от гипернефромы равна 32:10.000 взрослых (ОТ 16 лет).    И.    Давыдовсвий.

Гипернефрома почки наблюдается большей частью в возрасте 50—60 лет; до 20 лет и после 70 она встречается очень редко. По статистике большинства авторов возраст от 10 до 20 лет остается как бы иммунным к этому заболеванию. Гораздо чаще Г. встречается у мужчин, чем у женщин. По Из-раелю (Israel), 4Д Г. падает на мужской пол и только Vs—на женский. По Федорову, 67,3% приходится на мужчин и 32,7% на женщин. Правая почка поражается чаще, чем левая. Описано и двустороннее заболевание почек Г. Классическими кардинальными симптомами Г. являются гематурия, опухоль почки и боль. Но иногда Г. долго протекает скрытно, не давая симптомов, и в конце концов проявляется клинически сразу метастазами, или тогда, когда уже сделалась неоперируемой.—По мнению большинства авторов гематурия при Г. встречается в 70—80%. Наступает она или вследствие разрушения опухолью стенок сосудов или вследствие застоя крови, вызываемого опухолью. Гематурия обыкновенно безболезненна и иногда может сопровождаться повышениями t° и рвотой. В иных случаях гематурии появляется боль в области почки и по мочеточнику. Боль эта принимает характер колики вследствие прохождения по мочеточнику длинных червеобразных сгустков крови. Только в редких случаях гематурия бывает однажды за все время б-ни, обыкновенно она наступает периодически, через различные, иногда очень длинные, промежутки времени, может продолжаться часами, неделями и даже в течение месяца. Количество крови в моче бывает различно. Иногда присутствие ее определяется только микроскопически. В других случаях наступает профузное обильное кровотечение, к-рое зависит б. ч. от прорастания опухоли в лоханку. В случаях сильной, угрожающей гематурии, когда из-за крови цистоскопия не удается, приходится делать высокое сечение мочевого пузыря,чтобы установить источник кровотечения. Обычно гематурия наступает тогда, когда уже можно бывает прощупать опухоль почки. В редких случаях гематурия представляет ранний симптом Г., появляясь за 6—8 и даже

1.0 лет до клин, распознавания Г. в виде ясно прощупываемой опухоли. — Что касается других изменений со стороны мочи, то б е-л о к при Г. встречается в 60—80%, а гной— в 35—50%. В редких случаях в моче находили кусочки, к-рые при микроскопическом исследовании состояли из группы клеток, характерных для гипернефромы.

Вторым кардинальным симптомом Г. является опухоль почки. Прощупать ее удается в 70—80%. Рекомендуется пальпировать возможно осторожнее, чтобы грубыми манипуляциями не вызвать гематурии. Почка, пораженная Г., в большинстве случаев сравнительно долго остается подвижной, отличаясь этим от других злокачественных опухолей почки, к-рые как правило очень рано Срастаются с окружающими тканями. Возможность прощупать опухоль зависит не только от величины самой опухоли, но также и от локализации ее; поэтому, если опухоль растет из верхнего полюса почки, то даже средней величины (например с мандарин) Г. иногда не удается прощупать. Чаще Г. развиваются в нижнем полюсе почки. Регионарные лимф, железы при Г. поражаются метастазами из опухоли уже в поздних стадиях болезни, когда опухоль достигает больших размеров. Но метастазы по кровеносным сосудам нередко констатируются в начальных стадиях роста Г., когда еще не удается даже прощупать опухоли почки.

Боли при гипернефроме по своему характеру и локализации не представляют ничего специфического и встречаются в среднем в 40—50%. Обыкновенно они появляются в более позднем стадии роста опухоли, чем при других злокачественных новообразованиях почки. Боли могут держаться в течение многих лет, сопровождаться периодически гематурией, при чем общее состояние больных страдает мало. Боли бывают или постоянные или интермитирующие, локализуются в поясничной области с иррадиацией в крестец, в бедро, в паховую область, в область мочевого пузыря. Коликообразные боли обыкновенно наблюдаются при гематурии (см. выше).—Кроме этих главных симптомов, прд Г. встречается ряд второстепенных, т. н./сопутствующих симптомов. Varicocele, т. е. расширение вен семенного канатика, встречается сравнительно редко и зависит от сдавления опухолью или лимф, железами вен почки или вен семенного канатика. Это расширение вен безболезненно и не уменьшается при лежании и при поднимании мошонки кверху. Нередко наблюдается повышение t°, иногда даже в начальных стадиях болезни, являющееся единственным симптомом скрыто развивающейся Г. Причина повышения t° точно не известна. Нек-рые авторы объясняют ее всасыванием продуктов распада тканей, вызываемого растущей опухолью почки. Кроме того наблюдали в виде сопутствующих симптомов ночные учащенные мочеиспускания, одышку, ж е л.-к и ш. явления в виде рвоты, тошноты, изжоги и т. д. Иногда встречается пигментация кожи на руках и на спине в виде маленьких пятнышек коричневого цвета. Общер состояние больных нередко в течение долгого времени остается вполне удовлетворительным, несмотря даже на глубокие изменения в почке. Наступление кахексии зависит или от очень больших потерь крови или от метастазов в лимфатич. железы и во внутренние органы.

Что касается клинического течения Г., то оно чрезвычайно разнообразно, и поэтому не всегда бывает легко поставить правильный прогноз. Федоров различает в развитии Г. три периода.—«В первом—это ничтожные по величине опухоли, вкрапленные в корковом слое почки и абсолютно не проявляющие себя какими бы то ни было симптомами. Это—скрытый период, очень часто не проявляющий себя в течение всей жизни человека. Во втором периоде появляются уже б. ч. почечные кровотечения, изредка боли, и отмечается обыкновенно неравномерное увеличение почки. Этот период относительно доброкачественного роста новообразования длится иногда многими годами. Наконец в третьем периоде-—злокачественного роста—опухоль быстро увеличивается, вызывая б. или м. постоянные боли и отражаясь на общем состоянии б-ных. Б. ч. в этом периоде наблюдаются и метастазы».— Диагностика Г. при наличии трех главных симптомов—гематурии, прощупываемой опухоли почки и болей—не представляет особых трудностей, если к тому же помнить, что по мнению большинства авторов Г. составляют в среднем 65— 75% всех наблюдаемых клинически новообразований почки. Чрезвычайно трудна при современном состоянии методов исследования диагностика Г. в первом периоде ее развития, когда опухоль очень мала и не проявляется никакими симптомами. За последнее время для диагностики опухолей почек вообще и для диагностики гипернефромы—в частности, применяют рентгенографию в виде одной пиелографии или пнев-морен или в виде сочетания обоих способов. При пневморен изменение контуров почки и асимметрия в верхней и нижней половинах ее позволяют иногда точно определить, в какой части почки расположена опухоль. При пиелографии частичный дефект наполнения одной или двух чашечек, отсутствие на снимке тени от лоханки или, как говорят американцы, тень лоханки, похожая на ноги паука, характерны вообще для опухоли почки, в частности для Г. Кроме того рентгенографией удается распознать метастазы Г. в костях или легких. Особенную ценность приобретают пиелография и пневморен в те# случаях, когда Г. клинически еще не проявляется ни прощупываемой опухолью почки, ни гематурией или по крайней мере отсутствует один из этих симптомов. Такие случаи скрытых форм Г. встречаются в литературе почти в 20% и могут быть определены иногда только с помощью рентгенографии. Необходимо помнить, что иногда рентгенодиагностика может дать повод к ошибочным заключениям. Это бывает в тех случаях, когда наряду с Г. имеется аномалия почки или камень в ней или при комбинации Г. с пиелитом, пионефрозом, tbc или сифилисом почки. Значение для диагностики Г. имеет долгое, иногда в течение многих лет, существование опухоли почки без явлений кахексии, чего не наблюдается при других злокачественных опухолях почки.

Большой интерес и большую трудность для диференциальной диагностики представляют атипически протекающие случаи Г. В литературе описаны случаи Г., которые протекали клинически, как костный tbc, как карцинома влагалища с метастазами в коже, как опухоль мозга, как туберкулез брюшины, как суставный ревматизм, как саркома позвоночника, как опухоль ключицы, как стеноз привратника желудка и наконец как ileus. В диферен-циально-диагностическом отношении очень важно знать, что Г. обладает присущим ей свойством давать иногда лишь один метастаз, при чем картина болезни обусловливается только этим одним метастазом, а сама первичная опухоль почки остается нераспознанной. В наст, время едва ли можно придавать какую-либо особенную ценность для диагностики Г. так наз. специфическим реакциям, напр, реакции зрачка, которая должна указывать на присутствие адреналина в крови. Считать эту реакцию доказательной для Г. потому уже нельзя, что во-первых теперь лишь очень немногие авторы считают, что Г. происходит из надпочечника (см. выше), и во-вторых потому еще, что расширение зрачка вследствие раздражения симпатич. нерва, к-рый оканчивается в m. dilatator pupillae, может объясняться и циркуляцией в крови протеино генных аминов, которые встречаются в ней при многих злокачественных опухолях, особенно—если они распадаются. (О влиянии некоторых Г. на рост и процессы полового развития—см. выше.)

Лечение Г., как и других опухолей почки, должно быть исключительно хирургическим и должно заключаться в нефректо-мии, если другая почка существует и функционально способна. Однако необходимо помнить, что даже при операции в раннем стадии развития Г. результаты нефректо-мии могут быть ненадежны, потому что Г. может давать очень рано метастазы через кровеносную систему в самые отдаленные органы. Правда, эти метастазы нередко бывают в единственном числе, и если доступны для удаления оперативным путем, то больной может рассчитывать на радикальное излечение от болезни; тем не менее встречаются больные со множественными метастазами, к-рые бывает невозможно удалить. Относительно показаний к операции в наст, время нет разногласий среди хирургов.

Необходимо оперировать все случаи Г., если у б-ного нет значительной общей слабости, нет кахексии и множественных метастазов, особенно во внутренних органах (см. Аутонефролизин). Присутствие в моче здоровой почки даже до 10%о белка и цилиндров и нек-рое понижение ее фнкц. способности еще не служат безусловным противопоказанием к нефректомии, потому что все-эти явления в большинстве случаев исчезают после операции. Гораздо большее значение имеет состояние сердечн. деятельности, т. к. наркоз, шок и значительная потеря крови при удалении большой Г. могут оказать сильно угнетающее действие на сердечную деятельность и мышца сердца иногда не в состоянии поддерживать необходимое для отделения мочи кровяное давление. Большинство авторов считает оперативное вмешательство при Г. противопоказанным, если опухоль неподвижна или если опухоль проросла почечную капсулу, потому что в этих случаях бывают уже поражены регионарные лимф, железы. Спасти больного при таких условиях невозможно, если даже будут тщательно удалены все пораженные железы и ткани вокруг почки. Г. с одним метастазом без кахексии необходимо оперировать, при чем сначала делают нефректомию, а потом удаляют метастаз. После таких операций б-ные жили в течение многих лет без рецидива и оставались совершенно здоровыми. Противопоказанием к оперативному вмешательству следует считать резко выраженную фнкц. недостаточность другой почки и диабет. В таких не-оперируемых случаях иногда приносит некоторое облегчение применение рентгеновских лучей. Кроме того рентгенотерапия применяется как дополнительное лечение после операции. Нек-рые авторы утверждают, что отдаленные результаты после такого комбинированного лечения гораздо лучше, чем после одного только хирургич. вмешательства.

Для нефректомии при Г.предложено шесть способов.—1. Ляпаротомия, при которой разрез ведется по наружному краю прямой мышцы живота, а при больших опухолях—по средней линии от мечевидного отростка грудной кости до лобка. Иногда и через такой разрез не удается достигнуть наружной поверхности опухоли, поэтому к продольному разрезу добавляется поперечный разрез. Этот метод дает ясную картину сращений пораженной Г. почки с диафрагмой, печенью, кишками и другими внутренними органами. В этом и заключается собственно говоря преимущество этого разреза. В дальнейшем операция протекает не легче, чем при экстраперитонеальном поясничном разрезе. Что касается недостатков ляпаротомии для удаления Г.,, то во-первых при ляпаротомии необходимо бывает широко вскрыть заднюю стенку брюшины и тщательно отпрепаровать толстую кишку, с риском ранить ее сосуды, а во-вторых, когда опухоль почти совершенно покрывает hilus 'и сосуды почечных ворот лежат в инфильтрированной и богатой сосудами ткапи, ножку опухоли не всегда удается изолировать и перевязать. Кроме того при ляпаротомии сильно охлаждается брющина, травм&тизц-руются кишки, создается опасность перитонита, и неудобно дренировать рану.—2. П а-раперитонеальный способ (предложенный Gr6goire’ом): при положении больного на здоровом боку разрез начинается медиально от spina ant. sup., огибает гребешок подвздошной кости до средней аксиляр-ной линии, затем поднимается кверху до края ребер, где загибается медиальнр и ведется вдоль реберного края до конца XI ребра. При этом способе удаляется почка вместе с жировой капсулой, надпочечником и лимф, железами. Этот способ в наст, время почти никем не применяется, т. к. он дал колоссальную смертность. Кроме того радикальная операция признается многими хирургами не достигающей цели, если уже поражены поясничные лимф, железы около аорты, так как они анастомозируют с лимф, железами заднего средостения, на что впервые указал Федоров.-—3. Высокий поперечный разрез с перерезанием XII и даже X ребра, при чем перерезываются и все нервы, к-рые происходят от XII межребер-ного нерва. Преимущество этого разреза заключается в том, что при нем создается свободный доступ к куполу диафрагмы. Этим облегчается нефректомия при тех опухолях почки, к-рые растут кверху. — 4. Передний косой разрез, .начинающийся ля-терально классическим косым разрезом, идет книзу и медиально и кончается у средней аксилярной линии. Направление этого разреза параллельно волокнам наружной косой мышцы. Этот разрез не всегда дает достаточный доступ к опухоли почки.—5. Разрез К е б б о т a (Cabbot) начинается от верхнего края m. erectoris trunci, проводится к нижн. краю XII ребра и опускается книзу, до средней линии живота в области пупка. Этот разрез может быть увеличен дополнительным перпендикулярным разрезом вдоль средней линии живота. Этот разрез почти ничем не отличается от следующего разреза, предложенного Федоровым. — 6. Поясничнобрюшной внебрюшинный разрез начинается со стороны поясницы, на уровне XII ребра или сейчас же над ним, и ведется наискось книзу, а затем на передней поверхности живота превращается в поперечный. До операции необходимо по возможности точно определить, где можно встретить трудности при удалении опухоли: в области мочеточника и у нижнего полюса почки или У ворот почки и верхнего ее полюса. Соответственно этому необходимо изменить направление брюшного конца косого поясничного разреза, т. с. в первом случае—книзу по направлению к spina ant. super, и иногда ншке до паха или же, во втором случае,—поперечно к пупку и даже несколько выше, В случае необходимости этот разрез можно превра-; тить в брюшинный и передний его конец продлить параллельно реберному краю до белой линии живота.

Далее операция может быть произведена двояко: во-первых можно удалить почку внекапсулярно, т. е. иссечь ее вместе с фиброзной капсулой, во-вторых—внутрикапсу-лярно, т. е. вылущить почку из фиброзной капсулы. В н е ц а п с у л я р„н а я. нефректО’

мия.нрц.Г. рримедяется- в .случае, еоди QQcy*>

ды жировой капсулы развиты не очень сильно и нет плотных сращений между фиброзной и жировой капсулами. Внутрика-псулярную нефректомию Федоров рекомендует применять в тех случаях, когда почка велика и малоподвижна и когда нельзя итти быстро вглубь между жировой и фиброзной капсулой, так как может наступить обильное и даже угрожающее кровотечение, прежде чем удастся подойти к воротам почки и зажать клеимом ее сосуды. Отличие способа интракапсулярной нефректомии Федорова от других состоит в особом приеме изолирования ножки опухоли (hilus renis). Прием состоит в том, что по выделении почки из фиброзной капсулы оператор отклоняет и от- / тягивает почку сначала книзу и кнаружи, нажимая пальцами на переднюю поверхность почки, а помощник отводит кнутри верхне-передний край брюшной части разреза широкой почечной лопаткой, введенной между почкой и отслоенной от нее фиброзной капсулой. Благодаря этому получается в глубине доступ к hilus ’у. Тогда скальпелем в области hilus ’а проводится полуциркуляр-ный разрез, проникающий только через фиброзную капсулу и дающий возможность проникнуть в клетчатку вокруг лоханки и мочеточника. Введя палец в этот разрез, тупым путем очень осторожно выделяют hilus и переднюю поверхность лоханки и мочеточника. Затем оператор приподнимает и оттягивает почку кнугри и кверху, а помощник широкой почечной лопаткой оттягивает нижнезадний край поясничного разреза кнаружи так, чтобы сделать доступной оператору заднюю поверхность hilus’а почки. И здесь делается разрез капсулы вокруг hilus’а, и т. о. последний оказывается тогда окруженным со всех сторон круговым разрезом через фиброзную капсулу. Из этого разреза стараются пальцем совершенно высвободить hilus из жировой клетчатки и сделать почку более подвижной. Выделив лоханку и hilus, оператор накладывает клемм на сосуды и мочеточник за пределами фиброзной капсулы, отсекает почку кнаружи от клемма и перевязывает отдельно сосуды и мочеточник. Необходимо помнить, что при наложении клемма на hilus правой почки не следует накладывать его близко к позвоночнику, чтобы не защемить вертикальную часть duodeni и не получить-в результате этого омертвения стенки кишки с образованием впоследствии свища duodeni, от которого больные обычно погибают.—Послеоперационная смертность при различных способах операции, по статистике Плешнера (Ploschner), такова:

1) трансперитонеальн. нефректомия—37,5%,

2) ретроперитонеальная нефректомия — 13,5%, 3) ретротрайсперитонеальная нефректомия—33%.Что касается результатов оперативного лечения Г., то .в новейшей литературе мы имеем после1рперационную смертность в среднем ок. 13%; умирает от рецидивов в течение трех и более лет после операции 70—80%; остаются длительно здоровыми от 7% до 17%. При отсутствии рецидива в течение 4—5 лет можно считать, что больной радикально излечен от Г., хотя следует помнить, что наблюдались рецидивы и через: более, продолжительный промежуток времени. Ухудшают отдаленные результаты нефректомии при Г. во-первых нерадикально, оперируемые случаи, когда невозможность радикального удаления опухоли устанавливается только во время самой операции; во-вторых—часто наблюдающиеся ранние рецидивы, вернее метастазы, особенно в мозгу, легких и костях, происхождение к-рых м. б. объяснено эмболиями опухоли, возникающими во время операции при выделении почки из окружающих ее тканей. Д. Куанецкий.

Лит.: Брюханов Н., О первичных опухолях надпочечников, диссертация, СПБ, 1899; Костенко М., Гипернефрома в патолого-анатомическом и клиническом отношениях, дисс., Харьков, 1910; Оке А., Опухоли надпочечников, «Эндокринология», выпуск 10, 1926; Гаспариан Г., Гравитцевские опухоли почек, «Нов. хир. арх.», т. XI, 1926; Федоров С., Хирургия почек и мочеточников, вып. 2, М.—П., 1923, вып. 6, М.—JI., 1926; Kaufmann Е., Lehrbuch d. speziellen pathologischen Anatomie, В. II, В.—Lpz., 1922; Treu, Operativ behandelte Neben-nierengeschwiilste, Diss., Jena, 1 909; Kiimmel sen., Die bflsartigen G-eschwiilste der Nieren, des Nierenbe-ckens, des Ureters u. der Nehennieren (Die Klinik der bosartigen G-eschwiilste, hrsg. v. P. Zweifel u. E. Payr,

В. II, Lpz., 1925); Israel J. u. Israel W., Chi-rurgie der Niere u. des Harnleiters, Lpz., 1925; G- a s-p a r 1 a n Die G-rawitzschen G<;schwiilste der Nieren, Ztschr. f. urologische Chirurgie, В. XXIV, 1928.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07