Русскоязычный медицинский портал

 

ГЕМОФИЛИЯ


114   -

ГЕМОФИЛИЯ (от греч. haima—кровь и philia—склонность), термин, введенный в начале XIX века Шенлейном (Schonlein) для заболевания, известного еще значительно раньше. Гемофилия—это передающийся по наследству (согласно своеобразным законам) геморагический диатез (см.), при котором понижение свертываемости крови представляет основное отклонение от нормы. Косвенные указания относительно Г. встречаются уже в Талмуде. Более определенные сведения о ней имеются в трудах арабского врача XI в. Альсагарави. О наследственном характере этого заболевания первые данные сообщил Фордайс (Fordyce) в 1784 году. В XIX в. проблема Г. разрабатывается очень широко (работы Nasse, Virchow’a, Grandi-dier, Lossen’a и др.). Однако, лишь в XX в. большинство спорных вопросов Г. получает свое научное разрешение (работы Sahli о свертываемости крови при Г., Bauer’а и Schloessmann’а о наследственности Г.). Хотя давно было известно, что Г. является наследственным, генотипич. заболеванием, однако, вопрос о характере наследования Г. еше до недавнего времени был чрезвычайно запутан. Большинство авторов стояло на точке зрения «правила Лоссена», эмпирически выведенного последним в 1876 г. и в 1905 г. на основании изучения знаменитой семьи Мампель (см. рис. 1). Правило это гласило: «Лишь мужчины болеют Г.; передать же заболевание следующему поколению (при условии брака с женщиной из здоровой семьи) они не могут; наследование происходит через женщин, к-рые, однако, сами не болеют» («кондукторы»). Вскоре, однако, стали накапливаться факты, доказывавшие, что если правило Лоссена пригодно как обобщение хода наследования в семье Мампель, то оно все же не может быть признано универсальным, и что в нек-рых случаях более правдоподобным следует признать старое правило Нассе (1820), допускавшее наследование Г. от б-ного отца через здоровую дочь к внуку.

Лишь в последние годы вопрос этот удачно разрешен, благодаря работам К. Бауера и Шлесмана. Бауер выставил гипотезу, что Г. является сцепленным с полом рецессивным признаком. Принимая различие в хромосомном аппарате мужчины и женщины в виде парной половой хромосомы (же)

^—женщина-гетерозигот («кондуктор»);хг— половая хромосома—носительница гена гемофилии. Иначе говоря, от брака больного мужчины и здоровой женщины все поколение будет внешне-здоровым, но в то время как все сыновья будут истинно-здоровыми (как сами, так и их потомки), все дочери будут гетерозиготами (см. Гомо-гетерозиготы) и от брака их со здоровыми мужчинами половина мужского потомства будет больной, а половина женского—опять гетерозиготами (вторая половина как мужского, так и женского потомства будет истинно-здоровой). Таким образом, правило Лоссена является неверным: гемофилик может передавать заболевание через внешнездоровую дочь своему внуку. И действительно, все известные факты наследования гемофилии вполне укладываются в означенную схему. Иллюстрацией к сказанному может служить следующее родословное дерево (случай Левита см. рис. 2). Не менее запутанным являлся в литературе вплоть до последнего времени вопрос о Г. у женщин. Часть авторов отрицала ее, другие, наоборот, ее признавали (правда, как явление сравнительно редкое). Взгляд на Г. как на рецессивный, сцепленный с полом, патал. признак как будто разъясняет и этот вопрос. В самом деле, Г. у женщин становится возможной лишь при следующей комбинации:

для последней и непарной (ху) для первого, получают след, две обычные комбинации:

Обозначения: с?—здоровый мужчина; — больной мужчина; Q—здоровая женщина;

добные случаи должны встречаться крайне редко. Однако, такой случай известен, нцшр., в семье Мампель (см. рис. 3). Теоретически от последнего брака должны были получиться три больные дочери, а на самом деле все 6 оказались здоровыми. Исходя из анализа подобных случаев, Бауер высказал гипотезу о летальном характере гена Г. в го-

Обозначения—те же, что и выше; f—больная женщина. Иначе говоря, лишь при браке больного мужчины и женщины-гетерозигота половина дочерей должна теоретически получиться больной (гомозиготы в отношении гена гемофилии). Уже исходя из этих теоретич. данных, нетрудно понять, что по-мозиготном состоянии, т. е. о неспособности зиготы (см.) ж1ж1 к дальнейшему развитию. По поводу этой гипотезы можно сказать, что она вполне вероятна, поскольку, действительно, до сих пор не удалось наблюдать Г. у женщины. Шлесманом, правда, описаны у женщин-«кондукторов» легкие явления кровоточивости, а также незначительное понижение свертываемости крови. Теоретически

это возможно, поскольку иногда рецессивный признак в значительно ослабленной степени проявляется и у гетерозиготов. Все же данные Шлесмана нельзя признать бесспорными, поскольку ряд авторов (Opitz и др.) их не мог подтвердить. В связи с проблемой наследственности Г. стоит вопрос о «спорадических», resp. ненаследственных случаях ее. В последнее время вопрос этот подробно освещен Шлесманом. Во многих случаях «спорадической» Г. удается доказать при более тщательном анамнезе наследственность страдания. Определенно это можно сказать в отношении тех случаев, где в одной и той же семье появляется несколько б-ных. Но все же есть и такие случаи, когда момент наследственный никак доказан быть не может и когда, следовательно, приходится признать возникновение новой мутации (см.). Каких-либо клин, и гематологических различий между «спорадической» и наследственной Г. доказать не удается. Необходимо, однако, отметить, что до сих пор нет еще данных о том, чтобы подобный спорадический случай явился исходной особью новой гемофилической семьи. Наконец, в отношении наследственности Г. большой интерес представляют наблюдения Шлесмана, говорящие об определенном типе заболевания в отдельных семьях; последние могут отличаться друг от друга: характером кровоточивости, возрастом, в котором начинаются клин, проявления заболевания, и степенью понижения свертываемости крови. Подобные семейные различия можно, пожалуй, трактовать как множественный аллеломорфизм (см. Аллеломорфы). Г. принадлежит к тем наследственным страданиям, которые не требуют особых экзогенных моментов для их проявления. Основной клинич. симптом ее—кровоточивость—появляется очень рано, в большинстве случаев в первые годы жизни, иногда—уже при перевязке пуповины, но не позже, чем на 8—12-м году жизни. Особенно предрасполагающим моментом для кровоточивости является период первого прорезывания зубов. Интенсивность кровоточивости неодинакова во всех случаях: в нек-рых она выражена очень незначительно, в других же кровотечение столь обильно, что в течение нескольких часов наступает смерть. Для Г. характерны, гл. обр., травматич. кровотечения. Возможность спонтанных кровотечений нек-рыми авторами оспаривается. Вряд ли, однако, это правильно, особенно, если принять во внимание нередкость при Г. кровоизлияний во внутренние органы (почки, легкие, мозг). На коже отмечаются единичные кровоподтеки и гематомы разной величины, образующиеся на месте травмы. Множественные петехии, столь характерные для Верльгофовой болезни, при Г. не отмечаются. Нередки кровотечения из слизистых оболочек, при чем на первом по частоте месте следует поставить слизистую носа, а за ней—десны и жел.-киш. тракт. Оперативное вмешательство, даже незначительное (экстракция зуба, ритуальное обрезание), нередко бывает причиной смертельного кровотечения. Это же может случиться при таких сравнительно невинных манипуляциях, как бужирование, зондирование и т. п. Очень типичны для гемофиликов кровоизлияния в суставы, при чем не всегда удается доказать наличие травмы. Кровоизлияния эти бывают чрезвычайно мучительны и по своим симптомам (боли, припухания, t°) могут напоминать приступы острого суставного ревматизма, а в более позднем стадии поражение суставов напоминает таковое при tbc (tumor albus). Наиболее часто поражаются коленные и локтевые суставы. Сравнительно быстро кровоизлияния рассасываются, но вследствие их частых рецидивов появляются частичные ограничения подвижности, деформации и анкилозы. Довольно характерна рентгеновская картина пораженных суставов: в раннем стадии отмечается пятнистое вуалирование суставной щели, а позднее—деформация и разрушение суставных концов. Иногда получается картина деформирующего артрита. Большинство гемофиликов умирает от кровотечения в ранние годы; с возрастом, наоборот, явления кровоточивости уменьшаются, и имеются случаи, когда б-ные Г. доживали до 70 лет и выше. Описанные старыми авторами (Senator и др.) случаи т. н. местной Г. (кровотечение, иапр., из одной только почки без анатомических изменений в ней) в настоящее время не могут считаться таковыми как не доказательные для существования этой формы.-— Патологич. анатомия гемофилии не представляет ничего характерного, имеются лишь явления вторичной анемии. Изредка наблюдается умеренное увеличение селезенки. В работах старых авторов отмечается особая тонкость стенок сосудов, а Вирхов в одном случае нашел узкую аорту; с этими изменениями и стремились связать патогенез Г. Однако, в подавляющем большинстве вскрытий в сосудах не обнаружено никаких особых изменений. Со стороны морфологии крови также ничего специфического не отмечается. Регенерация ее после кровотечения идет сравнительно быстро. Число бляшек Биццоцеро нормально или даже увеличено. Ретрактильность сгустка хорошо выражена. Время кровотечения (см.) нормально или лишь слегка удлинено. Симптом Румпель-Леде (см. Румпель-Леде симптом) обычно отрицателен.

Один из важнейших симптомов Г.—понижение свертываемости крови, обстоятельство, известное старым авторам, но впервые хорошо изученное Сали и открывшее новую эру в представлениях о патогенезе Г. Степень понижения различна в разных случаях, но самый факт замедления свертываемости крови удается отметить всегда. Впрочем, для этого иногда требуется длительное наблюдение за б-ным и многократное исследование, т. к. под конец кровотечения иногда отмечается нормальная свертываемость крови. Менее значительные различия в продолжительности свертываемости наблюдаются и в интервалах между пароксизмами кровоточивости. О причинах замедления свертываемости крови при Г. существуют большие разногласия в литературе, как, впрочем, и о механизме свертываемости вообще. Все же по нек-рым вопросам достигнуто в этом направлении полное единство мнений: это относится к фибриногену, кальцию и антитромбину (антикоагу-лин), нормальное содержание к-рых в крови гемофиликов признается всеми. Также почти не вызывает сомнения, что сыворотка гемофиликов содержит достаточное количество тромбина (фибрин-фермента). Т. о., искать отклонения от нормы следует не столько в количестве последнего, сколько в замедленном процессе его образования. Уже Сали высказал мнение, что при Г. расстройство свертываемости зависит от недостатка тром-бокиназы, к-рая происходит из форменных элементов крови и, быть может, из всех клеток тела. Мысль эта была подтверждена исследованиями целого ряда авторов. Некоторым доказательством того, что здесь имеется недостаточность всех клеток организма, является то обстоятельство, что водные экстракты разных органов норм, человека (почек, печени, яичек) способствуют быстрой свертываемости крови гемофиликов. Мысль о недостатке тромбокиназы (или, по более правдоподобному взгляду других авторов, о расстройстве отдачи ее клетками тела) как причине понижения свертываемости. крови гемофиликов вытекает, естественно, из ферментативной теории Шмидта (A.Schmidt). Интересно,что основоположник коллоидно-хим.теории свертывания—Нольф (Nolf) видит причину расстройства свертываемости при Г. в недостатке тромбозима, к-рый, по существу, является аналогом тромбокиназы. Представители других теорий свертываемости крови считают причиной расстройства последней при Г. недостаток протромбина (тромбогена, серозима). В общем вопрос о замедлении свертываемости при Г. не может считаться окончательно выясненным. Одно ясно: на какой бы точке зрения по вопросу о механизме свертываемости крови ни стоять, приходится признать, что при Г. имеется налицо расстройство в процессе образования тромбина (фибрин - фермента). В самое последнее время Штубером и Лангом (Stuber, Lang) сделано интересное исследование, освещающее вопрос о понижении свертываемости крови при Г. с совершенно новой точки зрения. По данным этих авторов, процессы свертывания и гликолиза происходят в крови параллельно: у гемофиликов (а также у гусей, у к-рых свертываемость крови тоже резко понижена) процесс гликолиза в крови резко замедлен. Авторы отвергают наличие специфического фермента свертываемости. По их мнению, причиной первой фазы свертываемости является образующаяся при гликолизе молочная кислота, resp. продукты ее расщепления. В крови двух гемофиликов обнаружено в 10 раз большее, чем в норме, содержание фтора; большое содержание его оказалось и в крови гусей. Авторы допускают предположительно задерживающее влияние фтора на гликолиз. Со времени открытия понижения свертываемости при Г. разные авторы стали объяснять одним лишь этим феноменом все явления кровоточивости, к-рые здесь наблюдаются. В наст, время такое решение вопроса не может считаться правильным, и снова приходится возвращаться к взгляду старых авторов, придававших большое значение сосудистому фактору: за это говорят и самопроизвольные кровотечения и кровотечения после незначительных травм, не вызывающих у нормального человека никаких гемо-рагий. Новым является то, что эти изменения не мыслятся теперь как грубо-анатомические: таковых обнаружить не удается. Надо поэтому думать о более тонких, быть может, физ.-химич. изменениях эндотелия сосудов, resp. связующей их субстанции (Kittsubstanz).— Диагноз Г., принимая во внимание вышеизложенные генетическ., клин, и гематологич. данные, сравнительно легок. Наичаще приходится диферен-цировать с Верльгофовой болезнью (см.; там нее диференциальный диагноз). — Профилактика Г. пока может мыслиться лишь по линии евгенической: стерилизация женщин из гемофилических семей; здоровые же мужчины из означенных семей могут беспрепятственно вступать в брак. Профилактика кровотечений при Г. должна заключаться в предохранении гемофилика от всех травм, могущих вызвать кровотечения. Особое внимание должно быть обращено на своевременное лечение зубных болезней.—Т е-р а п и я возможна лишь симптоматическая (остановка кровотечения). Применяется парентеральное введение всевозможных белковых препаратов (сыворотка и пр.). Более действительным является переливание крови, дающее в большинстве случаев хороший результат (см. также Кровотечение).

Лит.: Лычковский М., Материалы к вопросу о гемофилии, дисс., СПБ, 1911; Петров Б. и Ремизов А., Гемофилическое поражение суставов, «Рус. клиника», 1926,№ 25; ФрейдбергС.А., Гемофилия и поражения суставов, «Нов. хир. архив*, т. IV, JY« 15—16, 1924; GrandidierL.,Die Hamophilie, Lpz., 1877; Wflhlisch E., Die Hamophilie (Hndb. d. Krankheiten des Blutes u. d.blutbild. Organe, hrsg. v. A. Schittenhelm, В. II, B.. 1925); L о s s e n H., Die Bluterfamilie Mampel in Kirehheim bei Heidelberg, Deutsche Ztsehr. f. Chir., B. LXXVI, 1905; Bauer K., Zur Vererbungs- und Konstitutlonspathologie der H&mophilie, ibid., B. CLXXVI, 1922; В u c ur a C., tlber Hftmophilie beim Weibe, Wien—Lpz., 1920; Schloessmann H., Die Hamophilie in Wfirtem-berg, Arch. f. Rassen-u. Gesellschaltsbiologie, В. XVI, 1Я24; О p i t z H., tJber Hamophilie, Erg. der inner. Medizin und Kinderheilkunde, В. XXIX, 1926 (лит.); S a h 1 i H., tlber das Wesen d. Hlmophilie, Ztsehr. f. kl. Med., B. LVI, 1 905; Stuber B. u. Lang K., t)ber das Wesen der Hamophilie, Zeitschrilt f. klin. Medizin, B. CVIII, 1928.    С.    Левит.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07