Русскоязычный медицинский портал

 

ГЕМИПЛЕГИЯ


500   -

ГЕМИПЛЕГИЯ (от греч. hemi—полу-, половина и plesso—поражаю), дословно: поражение половины тела. Термин означает поражение на одной половине тела функции произвольной подвижности, т. е. односторонний паралич мышц. Неполная^ степень гемиплегии носит название гемипареза.

У человека функция произвольной подвижности осуществляется при помощи пирамидной двигательной системы, начинающейся от кортикальных клеток передних центральных извилин. Аксоны клеток тянутся без перерыва до бульбарных ядер и двигательных клеток передних рогов спинного мозга (tractus cortico-bu lbares и tractus cor-tico-spinales),составляя т. н. «центральный»

(верхний, «произвольный») двигательный не-врон; от клеток бульбарных ядер или передних рогов спинного мозга тянутся аксоны через корешки и нервы до самых мышц, составляя так наз. «периферический» (нижний, рефлекторный) двигательный неврон. Последний, проводя, таким обр., импульсы произвольной подвижности, является в то же время эфферентной частью дуги простейшего сегментарного рефлекса (см. рисунок 1). Гемиплегия развивается при поражении верхних двигательных невронов, к-рые проводят импульсы произвольн. подвижности для мышц противоположной половины тела. Пирамидный путь у высших животных менее диференцирован, и в активной иннервации мускулатуры у них ббльшую роль играют короткие двигательные пути, берущие начало от подкорковых ганглиев, преимущественно стриарной системы. Эта система коротких двигательных путей (стри-арная, или экстрапирамидная система) филогенетически представляется более древней, и у животных, у которых еще не развит neocortex, является главным двигательным аппаратом. По мере постепенного развития плаща полушарий (pallium), развивается мощный пирамидный пучок, к к-рому и отходят функции произвольной подвижности, в то время как стриарная система принимает на себя подчиненную функцию регуляции мышечного тонуса, а также автоматических и содружественных движений. Поэтому разрушение пирамидных путей, напр., у собаки, приводит лишь к скоро преходящей Г., в то время как человек при выключении пирамидного пучка является почти вполне неподвижным. Но т. к. пирамидный путь у человека начинает функционировать сравнительно поздно (на первом году внеутробной жизни), эмбриональная кинетика, а также и подвижность новорожденного в значительной степени являются еще экстрапирамидными.

Пирамидный путь, начавшись на довольно большом протяжении передней центральной извилины, веерообразно сходится к центру полушария и лежит здесь в виде массивного пучка, составляя значительную часть внутренней капсулы, расположенной между nucl. caud. и thalamus opticus, с одной стороны, и nucl. lenticularis-—с другой. Во внутренней капсуле, вследствие разрыва артерий и кровоизлияний, часто развиваются некротич. очаги, разрушающие пирамидный пучок. Так образуется так наз. «капсулярная» Г., являющаяся наиболее обычной. Разрушенный пирамидный пучок обнаруживает при этом явления нисходящего перерождения, не переходящего на периферический двигательный неврон. Однако, при полном разрушении пирамидного пучка в области внутренней капсулы на одной стороне, парализуется далеко не вся поперечнополосатая мускулатура противоположной половины тела. Из черепных нервов сохраняются нервы, движущие глазное яблоко (III, IV и VI пары), почти полностью сохраняется двигательная порция n. V (жевательная мускулатура), п. X (иннервация соответствующей половины мягкого нёба, мускулатуры глотки, голосовой связки), иннервация m. sterno-cleido-mastoidei (от n. XI), и только в области иннервации двух черепных нервов (VII и XII) наблюдаются явления паралича, при чем мышцы, иннервируемые лицевым нервом, парализуются диссоциированно: в нижней половине лица наблюдаются явления паралича (сглаживание носо-губной складки, паралич мышц, оттягивающих и поднимающих угол рта; точно так же ослаблена pla-tysma myoides), в то Время как верхние порции n. facialis (m. orbicularis oculi и особенно m. frontalis) почти вполне сохраняют свою функцию или парализуются лишь не глубоко и не надолго; n. hypoglossus парализуется стойко, вследствие чего высунутый язык отклоняется в сторону паралича (паралич m. genio-glossi). Не парализуются также и мышцы туловища (мышцы позвоночника, дыхательная мускулатура, мускулатура передней брюшной стенки).

Мускулатура конечностей подвергается параличу, вначале полному, к-рый, однако, в дальнейшем б. ч. подвергается б. или м. далеко идущему обратному развитию, при чем как общее правило функция ноги восстанавливается значительно более полно, чем функция руки, а подвижность проксимальных отделов конечностей восстанавливается значительно ранее и полнее, чем подвижность дистальных отделов. Т. о., кисть и ручные пальцы бывают наиболее глубоко пострадавшими сегментами, и часто движения в них не восстанавливаются вовсе или же восстанавливаются лишь частично (например, становится возможным сгибание пальцев при невозможности их разгибания), что приводит к глубокому и стойкому расстройству функции верхних конечностей. Наоборот, походка делается б. ч. возможной в более поздних фазах Г. и характеризуется нек-рыми своеобразными особенностями: больная нога заносится вперед полукруглым движением, описывая дугу, подобную движению косы у косаря («походка косящая», «demarche en fauchant»), с выпрямленной голенью и стопой, фиксированной в позе pes equinus. Однако, и восстановившиеся после Г. движения часто требуют несоразмерно большого мышечного усилия и возможны лишь как движения суммарные, грубые, изуродованные благодаря массе содружественных движений. Так, нередко делается возможной массивная, межфаланго-вая флексия всех 5 пальцев руки, однако, б-ной не в состоянии изолированно согнуть один какой-нибудь палец. Сохранность некоторых мышц при поражении пирамидной системы обычно объясняют тем, что не парализующиеся при Г. мышцы в значительно большей степени, чем мышцы парализующиеся, иннервируются не только от противоположного, но и от одноименного полушария. Этой гомолятеральной иннервации достаточно , чтобы предохранить мышцу от паралича. Физиол. выражением подобной двусторонней иннервации является трудность активного сокращения соответствующей мышцы или мышечной группы на одной стороне: движения глазных яблок, жевание, глотание, фонация, дыхание и пр. и в норме всегда двусторонни. Так же объясняется и то, что, если у гемиплегика впоследствии развивается очаг размягчения в другом полушарии, то не только наступает новая Г. обычного типа, но присоединяется и паралич жевания, глотания и артикуляции (т.н. ложно-бульбарный паралич). Гомолятераль-ная Г., впрочем, крайне редкая, объясняется или прижатием отдаленных участков мозга или врожденным отсутствием перекреста пирамидных путей. И при обычной Г. па стороне, одноименной очагу, нередко можно обнаружить небольшие признаки пирамидной недостаточности, напр., нек-рое повышение сухожильных рефлексов, даже небольшое понижение мышечной силы, главным образом в нижней конечности.

Параличи при Г. обладают всеми особенностями параличей, развивающихся при поражении центрального двигательного не-врона (так называемые центральные параличи, см.). Они характеризуются отсутствием качественных изменений электровозбудимости (отсутствие реакции перерождения) и сохранением питания парализованной мускулатуры. Рефлекторные дуги прицентральном параличе сохраняются и, даже будучи изолированы от центральных связей, приходят в состояние повышенной раздражимости, вследствие чего рефлексы и мышечный тонус парализованных мышц оказываются повышенными (гиперрефлекторные, гипертонические параличи); при сохранении подкорковых импульсов в парализованных конечностях сохранены и даже резко усилены содружественные непроизвольные движения. При более детальном рассмотрении этого ряда явлений, однако, отмечают следующее. Сохранение питания парализованных мышц при Г. оказывается лишь относительным: весьма часто наблюдаются здесь неглубокие похудания, например, в мелких мышцах кисти, особенно—первой межкостной, а при детских Г. задерживается и рост парализованных конечностей; однако, дело никогда не доходит до столь глубоких атрофий, как при периферических параличах.

Из рефлексов сразу после появления Г. угасают либо понижаются на стороне Г. все нормальные рефлексы с кожи и со слизистых оболочек. Сухожильные и надкостничные рефлексы' первое время точно так же иногда понижены или даже (в коматозном состоянии) отсутствуют совершенно и повышаются лишь через определенное время; в более поздних фазах Г. (по истечении нескольких дней или недель) они уже резко повышены и сопровождаются клонусами кисти, чашечки, или чаще—стопы. Кроме того, может быть обнаружен ряд рефлексов, отсутствующих в норме и появляющихся лишь при выпадении функции пирамидного пучка. К важнейшим из них относятся: защитные рефлексы, рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Мари-Фуа, Россолимо и Мендель-Бехтерева. Последние два рефлекса, обладающие быстрым двигательным темпом и получаемые посредством быстрого однократного раздражения, могут быть обнаружены в более поздних стадиях Г. Наоборот, симптом Бабинского, а также и другие тонические рефлексы, устанавливаются сразу. Защитные рефлексы в их многочисленных клин, проявлениях (штриховой рефлекс ладони, тонические перемещения верхней конечности при прижатии мышечного тела pecto-ralis majoris, симптом Мари-Фуа и пр.) обычно развиты максимально сейчас же вслед за наступлением Г., в дальнейшем течении обладают наклонностью угасать и в более поздних фазах гемиплегии часто уже вообще не могут быть обнаружены. Нормальный «симптом предплечья» Лери (автоматическое сгибание предплечья в ответ на пассивное сгибание кисти и пальцев) ослабляется или исчезает на стороне Г. То же относится к нормальному симптому Майера (автоматич. оппозиция большого пальца руки при пассивном сгибании основной фаланги III или IV пальцев) и к постуральным рефлексам (см.), исчезающим на стороне гемиплегии.

Содружественные движения (синкинезии) первое время отсутствуют и лишь в дальнейшем могут быть обнаружены все более отчетливо. В поздних фазах они часто выражены весьма резко, и всякое активное форсированное мышечное сокращение (напр., сжатие кисти непарализованной руки) сопровождается непроизвольным тоническим спазмом парализованных конечностей. Эти синкинезии наблюдаются в виде нескольких различных синергий, чаще всего (см. рис. 2) в виде укоротительной синергии для верхней конечности (отведение плеча+сгибание предплечья +

+ пронация + сгибание кисти и пальцев) и удлинит, синергии для нижней конечности (разгиба- | ние бедра + разгиба- I ние голени+сгибание стопы). Однако, существуют и противоположные типы: разгибательный для руки (особенно часто непроизвольное разгибание пальцев во время зевоты) и сгибательный для ноги; на формулу синкинетическ. движения влияет исходная поза конечности, а также различные положения головы: при ротации головы в сторону парализованных конечностей содружественные движения в них могут происходить по удлинительному типу, при ротации головы в противоположную сторону — по укоротитель-ному (шейные рефлексы Магнус-Клейна). К содружественным движениям, нередким при Г., относится и симптом комбинированного сгибания бедра и туловища Бабинско-го, а также симптом комбинированных отведения и приведения бедра Раймиста, непроизвольное сокращение m. tib. anter. при сгибании голени (симптом Штрюмпеля), непроизвольное разведение пальцев при поднимании руки (симптом Сука), сгибание голени на больной стороне при наклонении туловища кпереди (симптом Нери) и др. В иных случаях тонические синкинезии могут быть выражены чрезвычайно резко тогда, когда настоящие явления паралича совсем или почти совсем прошли (т. н. геми-тония Бехтерева).' В укоротительной синергии для руки и в удлинительной синергии для ноги хотят видеть расторможение автоматических субкортикальных механизмов, лежащих в основе хватательной функции и вертикального стояния.

Мышечный тонус, подобно сухожильным рефлексам и синкинезиям, начинает повышаться лишь через несколько недель после появления Г., первое же время (если отсутствуют явления так наз. ранней контрактуры) парализованные конечности гипотоничны. Постепенно нарастая, гипер-

тония мышц приводит в конце-концов к развитию т. н. гемиплегической контрактуры, или поздней контрактуры гемиплеги-ков, когда мышцы парализованных конечностей начинают все более сильно пружинить при производстве пассивных движений и в конце-концов могут фиксировать конечность в стойкой патол. позе. Мышцы лица лишь редко принимают участие в контрактуре. Что касается природы контрактуры при Г., то наиболее принято воззрение, ставящее ее в связь, как и формулу синки-незий, с освобождением субкортикальных механизмов от влияния тормозящих центральных импульсов: контрактура—как бы «застывшее содружественное движение». В пользу этого можно привести как то соображение, что изредка встречаются Г. гипото-ничные с отсутствием синкинезий, так и то обстоятельство, что двигательная формула поздней гемиплегической контрактуры, в общем, совпадает с характером синкинезии: рука фиксирована в позе внутренней ротации прижатого к грудной клетке плеча, сгибания предплечья, пронации кисти и сжатого в кулак положения пальцев, в ноге же преобладают типичные разгибательные установки (т. п. «предилекционный тип контрактуры» — Вернике-Манна). Пораженные контрактурой мышцы, а также суставносвязочный аппарат, постепенно подвергаются фиброзной ретракции. Сравнительно рано развиваются артриты (особенно в плечевом суставе), делающие нередко весьма болезненными попытки пассивного движения. Контрактура усиливается при охлаждении, при резких кожных раздражениях, при быстрых пассивных движениях, при волнении; уменьшается же при покое, при согревании конечности (напр., в теплой ванне), во сне. Нередко она резко изменчива и, обостряясь при разного рода внешних моментах (напр., при волнении), почти исчезает при полном покое б-ного («лятентная контрактура»),—Существенно иную картину представляет т. н. ранняя контракт у-р а гемиплегиков, появляющаяся сразу после развития паралича и, если б-нь не приводит к смерти, регрессирующая в дальнейшем. Это—сильный тонич. спазм парализованных конечностей, то усиливающийся, то ослабевающий, иногда прерываемый временными состояниями гипотонии, при чем в момент установки спазма парализованная конечность обычно проделывает непроизвольные перемещения в пространстве. Ранняя контрактура тесно связана с развитием защитных рефлексов, всегда сильно выраженных при этом состоянии, и ее двигательная формула обычно совпадает с двигательной формулой защитного рефлекса, почему ее и возможно рассматривать как аналог т. н. спонтанных защитных движений и защитной контрактуры (см. Защитные рефлексы). Ранняя контрактура развивается при весьма массивных выключениях центров (очень обширные некротические очаги, кровоизлияния в желудочки мозга и т. п.), обычно в коматозном состоянии, и является поэтому всегда опасным для жизни симптомом. В благоприятно протекающих случаях ранняя контрактура может в дальнейшем течении постепенно превращаться в позднюю контрактуру. Если Г. не появилась внезапно (как при сосудистых очагах), а медленно нарастает (как, напр., при опухолях мозга), явления этой так называемой «ранней» контрактуры могут, наоборот, характеризовать поздние, терминальные фазы болезни.

На стороне Г. нередки разнообразные в а-зомоторные и трофические расстройства: артропатии, цианоз, отечность, похолодание конечностей,асимметрия кровяного давления, кожной t°, потоотделения, пиломоторного рефлекса и т. д. (вегетативный синдром при гемиплегии).

Если пирамидный путь не разрушен совершенно, а лишь поврежден сравнительно неглубоко или лишь временно, параличи могут подвергаться обратному развитию до полного восстановления функции, не проходя через описанные выше фазы поздней контрактуры, содружественных движений, патолог, синергий и пр. Частичное восстановление функций при Г. возможно в течение первого года б-ни. При разрушении всего пирамидного пути развивается так наз. hemiplegia facio-1 inguo-brachio-crura 1 i s. Если разрушена только часть его, возможно развитие частичной Г.—hemiplegia facio-lin-guo brachialis или hemiplegia brachio-cru-ralis и т. п, Моноплегией называется паралич лишь одного какого-либо сегмента, иапр., руки или ноги. При еще более дробной локализации повреждения возможно развитие диссоциированной моноплегии, при к-рой парализуется лишь небольшой участок конечности, например, одни только мелкие мышцы кисти или даже только нек-рые из этих мышц. Чем ближе к коре расположен некротический очаг, тем больше шансов для образования неполной Г. или же моноплегии. Однако, достаточно обширные кортикальные очаги могут приводить к развитию настоящей hemiplegia facio-linguo-brachio-cruralis.—Правосторонняя Г. (у левшей—левосторонняя) часто сопровождается явлениями афазии. Кроме того, при церебральной Г. часто наблюдается б. или м. глубокая деградация психомеханики. При локализации некротических очагов в мозговом стволе встречается развитие так наз. альтернирующей Г. (hemiplegia al-ternans, см. Альтернирующие синдромы), характеризующейся тем, что очаг одновременно разрушает пирамидный цуть и одно или несколько ядер черепных нервов или их корешковых волокон, в результате чего развивается одноименный паралич черепного нерва и противоположная Г. Смотря по тому, какие из черепных нервов вовлечены в процесс, здесь возможна весьма точная топич. диагностика. При локализации очага в области перекреста пирамид, изредка встречается т. н. перекрестная Г. (hemiplegia cruciata), при к-рой парализуется верхняя конечность на стороне, одноименной очагу, и нижняя конечность на стороне противоположной. Наконец, при локализации очага в боковых столбах спинного мозга развивается т. н. спи на л ь на я Г., являющаяся в комбинации с противоположной терманестезией и анальгезией компонентом так наз. Броун-Секара синдрома (см.).

Причиной гемиплегии чаще всего является развитие некротич. очагов вследствие расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияния мозговые и менингеальные, тромбоз и эмболия артерий, тромбоз вен). Обычно Г. развивается внезапно, часто в сопровождении явлений мозгового инсульта, а в дальнейшем обнаруживает описанный выше частичный регресс симптомов. Г. может развиться также в результате воспалительных (энцефалиты, абсцесы, менингиты) и травматических процессов, при опухолях, животных паразитах и сифилисе мозга. Более редко встречается Г. при рассеянном склерозе. Временная и очень быстро проходящая r.,resp. гемипарез, часто остается после Джексоновского судорожного припадка как признак истощения двигательных центров. Спазм мозговых сосудов (напр., т. н. сосудистые кризы РаГя) при нек-рых формах мигрени, может вызвать непродолжительный гемипарез,подвергающийся каждый раз полному восстановлению.

Распознавание свежей Г. может представлять нек-рое затруднение в состоянии комы после инсульта. Здесь важны: одностороннее угасание рефлексов (корнеального, щекотного рефлекса губ, брюшных и рефлекса с cremaster’a), пассивное отду-вание щеки при выдохе (щека «парусит»), дряблый тонус соответствующих конечностей и отсутствие в них явлений автоматической жестикуляции, если последняя выражена на здоровой стороне; нередко имеется содружественное отклонение головы и глаз в сторону церебрального очага. Отличие органической Г. от Г. истерической не составляет большого затруднения, благодаря типичным изменениям* тонуса, рефлексов и содружественных движений при Г.,— все эти функции при истерической Г. не представляются измененными. Кроме того, при органической Г. больше поражаются двигательные функции дистальных частей конечностей, в противоположность распределению параличей при истерической Г. Типична походка , нередко наблюдаемая при истерической Г.: больной ступает вперед здоровой ногой и пассивно волочит за собой по полу больную ногу, как будто тащит бревно («demarche en draguant» французов, походка Тодда). Совершенно отлична, конечно, от органической Г. и та общая обстановка, в которой происходят и исчезают истерические параличи.

Терапия Г. состоит в лечении основного заболевания (напр., специфическое лечение сифилитического артериита), равно как и в мерах предупреждения контрактуры, больше всего затрудняющей в дальнейшем активную подвижность. Уместны теплые ванны, пассивная гимнастика, легкий и осторожный массаж, а также—в более поздних фазах — активная гимнастика. Всякие раздражающие процедуры, как, например, электризация, противопоказуются при наклонности к контрактуре и допустимы лишь при Г. с низким мышечным тонусом.

Hemiplegia spastica infantilis, см. Детские параличи.

Лит.: Даркшевич Л., Курс нервных болезней, т. I, стр. 267, М.—П., 1923; Сапир И., Рас

стройство кровообращения в головном мозгу (Курс нервных болезней, под ред. Г. И. Роееолимо, М.—Л., 1929); Аствацатуров М., Болезни головного мозга (Частная патология и терапия внутр. болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. IV, вып. 2, М.—Л., 1928); Штрюмпель А., Частная патология и терапия внутренних болезней, т. Ill, М.—Л., 1929; Klippel М. et Monier-Vinard R., Syndrome pyramidal, h6mipl6gie (Nouveau traite de m6-declne, sous la direction de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 19, P., 1927); см. также лит. к ст. Гемиапестешя.    С.    Давиденков.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07