Русскоязычный медицинский портал

 

ГЕМАТУРИЯ


150   -

ГЕМАТУРИЯ, выделение мочи с примесью красных кровяных телец в количестве, обнаруживаемом простым глазом (кровавое мочеиспускание, «макрогематурия») или же при помощи микроскопа («микрогематурия»),— один из наиболее важных симптомов заболеваний мочевых органов. Примесь крови в количестве 1 куб. см на литр дает уже заметное для глаза изменение в окраске мочи. Микрогематурии наблюдаются преимущественно при диффузных и очаговых острых и хронических нефритах, точнее—при диффузных и очаговых гломерулонефритах (см. Нефрит) и при вызванных различными отравлениями (алкоголем, мышьяком, сулемой, кантаридином и т. д.) диффузных поражениях почек. Незначительные количества красных кровяных телец обнаруживаются в моче и при нефросклерозе (точнее—при артериолосклерозе почек) и при застойных почках вследствие сердечной недостаточности, а также у здоровых после тяжелых физических напряжений, напр., после больших переходов (на войне, т.н. «Marschhamaturie» немецких авторов). Во всех этих случаях гематурия сопровождается обычно и альбуминурией и цилиндрурией, — но необязательно. При пиелитах также наблюдается в острых стадиях микрогематурия, с постоянным присутствием в моче и лейкоцитов и эпителиальных клеток. Микрогематурия может, наконец, наблюдаться у субъектов, страдающих почечными камнями, ив периоды, свободные от припадков.—Так или иначе, появление даже незначительного количества красных кровяных телец представляет собой серьезный симптом, подлежащий всесторонней оценке.

Макрогематурия, resp. кровавое мочеиспускание, наблюдается чаще всего при хирургических заболеваниях мочеполовой сферы (см. ниже). В терапевтической практике большое диагностическое значение имеет макрогематурия при тяжелых острых диффузных гломерулонефритах, протекающих часто с выделением сравнительно больших количеств крови с мочой (цвет «мясных помоев»). При этом наряду с Г. в моче обнаруживаются: альбуминурия, всевозможные цилиндры (в том числе и так называемые «кровяные») и ряд других форменных элементов. Сравнительно редко встречается вид хронического нефрита, для к-рого характерна периодическая сильная Г. («nephritis haemor-rhagica dolorosa»). Острые Г., сопровождающиеся обычно болевыми ощущениями в области одной почки, наблюдаются также при почечных инфарктах, чаще всего в связи с имеющимся клапанным пороком сердца и язвенным эндокардитом.

При заболеваниях мочевых путей и при т.‘й. хирургических заболеваниях мочевых органов (включая сюда и tbc и новообразования) кровь может примешиваться к моче во всех отделах мочевого тракта. г* Ланг.

Этиологическими моментами, вызывающими появление гематурии, являются травматические повреждения, местные и общие воспалительные заболевания, местные расстройства кровообращения, определенный вид новообразований и интоксика-ции,—Травматизироваться мочевая сфера может на всем своем протяжении как извне, так и изнутри. При этом сила кровотечения, подобно степени повреждения, не находится в непосредственном соотношении с силой травмы, а зависит от травматизи-рующегося органа и его состояния в момент травмы. Несоответствие интенсивности Г. с силой травмы наблюдается также при приложении травмы изнутри и может быть объясняемо лучшим или худшим укрытием органа, большим или меньшим развитием под-кожно-жировогослоя.-—Местные воспалительные заболевания мочевых органов могут являться причиной как про-фузных, так и незначительных Г. При этом интенсивность Г. стоит в прямом соотношении с характером и активностью воспаления. Острые воспалительные явления вызывают значительно более интенсивную Г., чем хрон. воспаления. Наиболее профузные Г. наблюдаются обычно в результате туб. воспаления паренхимы органа. Степень поражения органа при Г. воспалительного характера не только не находится в прямом соотношении с силой кровотечения, но, наоборот,—профузное кровотечение при tbc почки почти постоянно является одним из симптомов начального стадия заболевания.

Переходя к Г., причиной к-рых являются местные расстройства кровообращения, прежде всего следует упомянуть о почечной Г. при смещении почки,—обычно незначительной; о венозной пузырной гематурии ex vacuo после неосторожного опорожнения катетером атоничного пузыря,—F. обычно профузной и нередко угрожающей жизни б-ного. Далее следует указать на кровотечения из венозного сплетения простаты при острой задержке мочи у лиц, страдающих гипертрофией предстательной железы. Эти пузырные и простатические венозные Г. отличаются темным, почти бурым цветом излившейся крови и своей про-фузностью. Кровотечения артериальные из мочевых путей на почве местного расстройства кровообращения являются исключительной редкостью (Граменицкий).—Г. в зависимости от опухолей мочевых органов бывают как профузными, так и незначительными; при этом количество крови в моче отнюдь не может служить опорным пунктом для прогностики. Наиболее сильную Г. дают доброкачественные новообразования— папилемы. Постоянная незначительная примесь крови к моче служит указанием, в комбинации с другими симптомами, на существование распадающегося новообразования—рака, саркомы. Профузные повторные Г., внезапно появляющиеся и также внезапно исчезающие, чаще всего указывают на случайное повреждение целости одной из ворсинок папилематозной опухоли пузыря.

Редкими по своей этиологии являются случаи Г. паразитарных и случаи Г. у гемофиликов.—Кроме того, в литературе описан ряд случаев односторонней почечной Г. под ничего не говорящим названием—э с с е н-циальная Г. (т. е. случаи почечного кровотечения, где этиологического момента, вызвавшего такое кровотечение, установить не удалось). В самое последнее время вопрос об этиологии подобных Г. подвергся коренному пересмотру (Фронштейн, Хольцов, Готлиб, Scheele). Повидимому, нельзя уже сомневаться в том, что ненахождение изменений в почках, оперированных по поводу профузных Г., должно быть объяснено не отсутствием таких изменений, а недостаточной тщательностью гист. исследования. Эс-сенциальной гематурии как таковой не существует, и во всех случаях, описанных под этим названием, могли быть констатированы явления или начинающегося нефрита или геморагического пиелита.—Наконец, существуют еще Г. парадоксальные, наступающие при припадках острого воспаления червеобразного отростка (Готлиб), исчезающие по стихании припадка и снова возобновляющиеся при рецидивах болезни. Фриш (Frisch) объясняет наступление такой гематурии эмболией сосудов правого мочеточника и почки.

Установить место примеси крови к моче иногда удается уже на основании наблюдения за актом мочеиспускания; иногда топич. диагноз можно поставить на основании внешнего вида излившейся мочи, на основании микроскоп, исследования ее, наконец, на основании сопоставления кровотечения с другими клинич. данными. Заставив больного помочиться в три порции, можно наблюдать равномерную окраску всех трех порций мочи в кровавокрасный цвет, или же макроскопически примесь крови будет обнаруживаться в первой или последней порциях мочи. Микроскопически обыкновенно удается констатировать в таких случаях присутствие красных кровяных шариков во всех трех порциях мочи. Макроскопич. примесь крови только к первой порции мочи указывает на заболевание передней уретры. Обычно в таких случаях перед мочеиспусканием, а равно и по окончании его, начинает капать из канала кровь.

Причинами уретральной Г. являются травматические повреждения уретры в результате ушиба, падения, при половом акте или неосторожном, грубом введении инструментов. В таких случаях подтверждение диагностике находят в анамнезе или следует предположить существование в уретре новоообразования. Диагностика подтверждается уретроскопией. Примесь крови исключительно к первой порции мочи объясняется тем, что не содержащая эритроцитов моча, проходя по кровоточащей поверхности слизистой канала, смывает находящиеся на ней кровяные сгустки и окрашивается ими. При кровотечениях из задней части уретры кровь встречает препятствие в наружном сфинктере, легко преодолевает слабый внутренний сфинктер, затекает в пузырь и, примешиваясь постепенно к моче, сплошь ее окрашивает. Кроме новообразований, кровотечение из задней части канала могут вызывать находящиеся в ней конкременты (что будет сопровождаться учащением мочеиспускания),травматич. повреждения простаты в результате введения инструментов и венозная гиперемия гипертрофированной железы.—Примесь крови исключительно к последней порции мочи обыкновенно сопровождается болезненными тенезмами и указывает на поражение выхода из пузыря, безразлично, будет ли это воспалительный процесс или новообразование. В случае новообразования наблюдается постепенное нарастание симптомов, в случае воспалений Г. появляется внезапно. — Равномерная окраска кровью всех трех порций мочи указывает, что примесь крови происходит в пузыре или верхних мочевых путях. При этом встречающиеся в моче кровяные сгустки могут иногда дать донольно точное указание на место кровотечения и на вызвавший последнее этиологический момент. При кровотечениях из пузыря изливающаяся кровь или равномерно распределяется во всей массе мочи или образует большие сгустки неправильной формы. При почечном кровотечении сгустки часто имеют продолговатую форму, которой присвоено характерное название кровяных червячков. Объяснение появлению таких червячков следует искать в том, что излившаяся в почечную лоханку кровь успевает свернуться в ней раньше своего смешения с мочой. Образовавшийся мягкий сгусток крови уносится током мочи в мочеточник, вытягивается вдоль узкого просвета его и принимает его форму. Нек-рые авторы указывают на значительную важность для топического диагноза Г. микроскопич. исследования мочи. Так, Сенатор (Senator) полагает, что преобладание в моче выщелоченных эритроцитов указывает на почечное происхождение Г. Однако, правильнее было бы думать, что внешний вид эритроцитов при микроскопическом исследовании мочевого осадка указывает не столько на место их примеси, сколько на длительность пребывания их в пузыре.

Громадное значение для топич. и этио-логич. диагноза Г. имеет выяснение сопутствовавших клин, явлений. Появление Г. после усиленных движений, физич. напряжения и исчезновение ее при покойном положении должно возбуждать подозрение о существовании конкремента в мочевых путях. При этом нередко наблюдаются и др. субъективные симптомы— боли, учащение мочеиспускания. Появление такой Г. объясняется смещением камня с его обычного ложа и ранением окружающих стенок органа. Само по себе усиленное мышечное напряжение, даже без всякого конкремента в мочевых путях, может вызвать Г. Такие Г. встречаются обыкновенно у лиц, страдающих опущением почки. В этих случаях наблюдается следующее явление: вечерняя порция мочи содержит примесь крови, а в утренней моче обнаружить ее не удается. Объяснение этого феномена следующее: при движениях почка, благодаря своей тяжести, при увеличенной податливости жировой капсулы несколько опускается и смещается со своего обычного ложа. Получается перегиб отводящих кровь сосудов, что вызывает, в свою очередь, венозную гиперемию и последовательно кровотечение из застойного органа. Во время покоя, в лежачем положении организма, почка снова становится на свое место, и вызвавшая Г. почечная гиперемия исчезает. Из вышеизложенного явствует, что характер Г. при камнях почек сходен с характером Г. при блуждающей почке, и опорные точки для диференциального диагноза, кроме данных рентгенографического исследования, должно искать в следующем: если при блуждающей почке Г. совершенно исчезает при полном спокойном положении б-ного, то при существовании камня почки, даже во время полного покоя, в центрифугированном мочевом осадке удается обнаружить единичные эритроциты.—Г., сопровождающаяся пиурией и учащением акта мочеиспускания, указывает на воспалительное заболевание слизистой пузыря. Также долго длящаяся Г. с пиурией и дизурией должна всегда вызывать подозрение о туберкулезном поражении (подтверждение диагностике—нахождение в моче Кохов-ских палочек). Безболезненная, профузная Г., внезапно появляющаяся и столь же внезапно исчезающая, вызывает подозрение на существование полипа в пузыре, и нахождение в моче частичек опухоли в виде ворсинок дает подтверждение диагностике. Такая же профузная, безболезненная Г., появляющаяся без видимых причин и без таковых же причин быстро исчезающая, наблюдается и при новообразованиях почки, особенно при гипернефромах. Отрицательный результат исследования мочи на присутствие в ней лейкоцитов, Коховских палочек и ворсинок опухоли, явления кахексии и присутствие в моче своеобразных эпителиальных клеток, напоминающих жировые капли,—заставляют всегда предположить существование опухоли почки.

Т. о., нередко на основании одного опроса б-ного, исследования мочи, наружного осмотра б-ного можно установить как топич., так и этиологич, диагноз Г. Но наиболее надежный метод для диагностики безусловно— цистоскопия и катетеризация мочеточников. При определенных видах Г. (данные анамнеза, исключение нефритов, гемофилии, общей инфекции) следует произвести цистоскопич. исследование, к-рое является для многих заболеваний единственно надежным диагностич. методом. В этих случаях выжидать с цистоскопией до исчезновения крови в моче не следует, т. к. этим самым уменьшается возможность установить точный топич. диагноз. Особенно это может относиться к случаям почечных Г. на почве tbc или новообразований. При существовании начального стадия поражения почки установить, по исчезновении крови из мочи, какой из парных органов кровоточил, станет крайне затруднительным. Нередко тотчас по введении цистоскопа сразу удается на основании представившейся глазам картины не только локализовать место примеси крови к моче, но и диагносцировать вызвавшее кровотечение заболевание. Профузность гематурии противопоказанием к цистоскопии не является: обычно при помощи ирригационного цистоскопа удается настолько промыть пузырь, что осмотр его полости, входных и выходного отверстий затруднения не представляет. Иозеф (Joseph) предложил при профузной Г. цистоскопировать при наполнении пузыря вазелиновым маслом, в котором кровь не растворяется.—П рогностика Г. зависит вполне от характера страдания, ее вызвавшего.—Т е р а п и я зависит вполне от этиологии и локализации заболевания и должна быть направлена непосредственно к устранению причины, вызвавшей кровотечение. В громадном большинстве случаев Г. при хирургических заболеваниях почек таковым лечением являются мероприятия хирургические—как из области большой, так и малой хирургии. По удалении камня, новообразования, иссечении кровоточащего органа целиком, после прижигания, промываний, катетеризации—Г. исчезает. В ряде же случаев гематурий, вызванных венозным застоем, интоксикациями, воспалительными явлениями почечной паренхимы, удается остановить кровотечение мероприятиями терапевтическими: диететикой, ваннами и т. п.

Лит.: X о л ь ц о в Б., Руководство по урологии, т. I, вып. 1, стр. 103, Л., 1924; Федоров С., Хирургия почек и мочеточников, вып. 1—5, М.—JT., 1 923 — 25; Фронщтейн Р., Гематурия, «Мед. обозр.», т. LXXXVII, № 5—6, 1917; Петров Н., О гематурии, «Врач.газета», 1906, № 3; Т а р е е в Б., Анемия брайтиков, М., 1929; Munk F., Pathologie и. Klinik der Nlerenerkrankungen, В.—Wien, 1925; Lichtwitz L., Die Praxis der Nierenkrankheiten, B., 1925; Israel J. u. Israel W., Chirurgie der Niere u. des Hamleiters, Lpz., 1925; Wildbolz H., Lehrbuch der Urologie, B., 1924; Ploos van A m s t e I, Ha.maturie, Sammlung klin. Vortrage, Neue Folge, № 202—203, Lpz., 1908; Rubritius H., Die klin. Bedeutnng der Hamaturle, Wien—Lpz.— Mtinchen, 1923; L e g 11 e n F., Traitfe chirurgieal d’uro-logle, v. I, P., 1921.    P. Фронпгтейн.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07