Русскоязычный медицинский портал

 

ГАСТРО ЭНТЕРОСТОМИЯ


1020   -

ГАСТРО ЭНТЕРОСТОМИЯ (от греч. gas-ter—желудок, enteron—кишка и stoma-— рот), название операции, которая состоит в •соединении желудка с тощей кишкой соустьем в обход привратника. Первая Г. была сделана Вёльфлером (Wolfler) 28 сентября 1881 г. в клинике Бильрота совершенно случайно: оперируя рак желудка с целью иссечения опухоли, Вёльфлер, вскрыв брюшную полость, убедился, что резекция невозможна и уже решил закрывать рану; в это время присутствовавший при операции Никола-дони дал мысль соединить желудок с кишкой новым отверстием для прохождения пищевых масс, что и было исполнено- Способ, которым была выполнена эта первая Г., носит имя Вёльфлера и в общих чертах сохранился до настоящего времени. Последующими видоизменениями, касающимися деталей, практически очень важных, техника способа Вёльфлера была доведена до возможного совершенства, но тем не менее он постепенно вытеснялся другими способами, дававшими значительно лучшие результаты (Hacker, Roux, Petersen).

История усовершенствования Г. шла по двум линиям: усовершенствования техники кишечного шва вообще (при наложении анастомозов—в частности) и борьбы с тяжелыми осложнениями, которые первое время нередко наступали после операции в прямой зависимости от недостаточной оперативной методики и техники. Способ Вёльфлера (gastroenterostomia anterior anteco-lica) как основной состоит в следующем: брюшная полость вскрывается разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. После того как обследованием установили необходимость Г., извлекают желудок из брюшной полости и отыскивают нужную для анастомоза кишечную петлю; для этого извлекают поперечную ободочную кишку, натягивают ее брыжейку (mesocolon), правой рукой спускаются вниз до позвоночника и в левом углу пересечения с ним mesocoli на ощупь отыскивают flexura duo-deno-jejunalis; отсюда отмеривают 40—50 см вниз по кишке и эту петлю извлекают наружу. Чрезвычайно важно с абсолютной точностью убедиться в том, что кишка отыскана правильно,—иначе анастомоз будет сделан не в надлежащем месте. Поэтому, если возникают сомнения, следует руководиться не только ощупыванием, но и осмотром: раздвинув края раны, оттеснив кишечные петли вниз, надо убедиться, что принятая за flexura duodeno-jejunalis петля действительно выходит из-под корня mesocoli. Избранную петлю подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и большого сальника, придав ей направление изоперистальтиче-ское с желудком (т. е. приводящим концом влево, отводящим—вправо), тщательно отгораживают брюшную полость марлевыми компресами, закладывают отдельный компрес между желудком и кишечной петлей под место будущего анастомоза, накладывают на желудок и кишечную петлю зажимы и приступают к наложению швов с таким расчетом, чтобы отверстие в желудке пришлось возможно ближе к большой кривизне и чтобы направление отверстия шло сверху слева — вниз вправо (см.рис. 1).Отверстие в кишке должно быть сделано продольное по ее оси со стороны, прямо противоположи. месту прикрепления брыжейки; о величине отверстия в свое время велись дебаты, и одними авторами предлагалось делать его очень большим—до 10 см, другие довольствовались 3—4 см; большинство теперь делает разрез в 5 ем.

Первые операции Г. по указанному способу делались таким образом, что сначала вскрывали разрезами желудок и кишку и уже затем приступали к наложению швов. Браун (Braun, 1891) указал прием, который был принят всеми и теперь остается классическим: прежде чем вскрывать желудок и кишку, накладывают задний серозный шов; параллельно ему, отступя на 1/2 см, проводят разрезы через серозно-мышечные слои желудка и кишки, избегая вскрытия при этом слизистых оболочек; далее следует второй ряд серозно-мышечного шва на заднюю губу раны и только теперь вскрывают слизистые оболочки; иногда сшивают и их отдельным рядом кетгутовых швов (см. рис. 2 и 3) и затем уже заканчивают всю операцию наложением серозно-мышечного и серозного шва на передние края анастомоза (см. рис. 4). Этим приемом вся операция значительно упрощается и делается с наименьшим загрязнением. В описанную типичную форму операции впоследствии вводились видоизменения, касающиеся от-тера, нарастают постепенно, подостро или хронически, но в конце-концов тоже ведут к общему истощению и смерти, если не будет предпринято вторичной операции. Вначале все эти явления склонны были объяснять затеканием в желудок желчи, но уже вскоре было установлено, что дело не в этом, а в том, что создается частичная или полная непроходимость соустья (Ма-genileus, по Petersen’у), сущность которой сводится к тому, что содержимое желудка и желчь с панкреатическим соком не имеют свободного выхода в отводящее колено, скопляются в желудке или в приводящей петле, к-рая при этом чрезвычайно растягивается, включая и двенадцатиперстную кишку. Тот факт, что нередко удавалось устранить вполне выраженную картину circuli vitiosi наложением анастомоза между при- и отводящим коленом петли (Braun), окончательно выяснил сущность этого извращения в передвижении жел .-кишечного содержимого.

дельных деталей, большинство из них диктовалось тем, что после Г. нередко как смертельное осложнение наступало извращение в движении пищевых масс, желчи и панкреатического сока; развивался так назыв. circul. vitios., когда желчь и панкреатический сок поступали не в отводящее колено, а в желудок, а желудочное содержимое—в приводящую петлю, т. е. наступала своеобразная форма кишечной непроходимости. Изучение условий развития circuli vitiosi и различное толкование этого осложнения и были главными стимулами позднейших усовершенствований техники операции и послужили причиной весьма многочисленных видоизменений способа Бельфлера и нарождения других способов Г.

Клин, картины circuli vitiosi довольно разнообразны по своим проявлениям, времени развития, упорству, исходам. Наиболее типические случаи проявляются в форме упорных рвот, начинающихся с первых же дней вне зависимости от приема пищи, состоящих из темнобурого цвета жидкости и часто принимающих каловый запах. Иногда после промываний желудка, высоких клизм, изменения положения больного из лежачего в сидячее, наступает поразительный поворот к лучшему и даже полное прекращение рвот, но чаще эти меры не ведут ни к чему. В других случаях аналогичные явления развиваются спустя несколько дней и даже недель, но в дальнейшем становятся столь же упорными и ведут к смертельному исходу. Иногда все течение и развитие не носят столь бурного харак-

Изучение казуистики circuli vitiosi показало, что в основе этого осложнения лежат разнообразные моменты, главнейшие из которых следующие: 1. Неправильное, невыгодное для опорожнения желудка положение самого соустья — слишком далеко от большой кривизны или близко к кардиальной части,—положение особенно опасное, если имеется налицо атония желудка.

2. Искусственное (при плохой технике наложения швов на соустье) образование складок, сборок у отводящего колена или скручивание по оси отводящего колена, затрудняющие доступ в него как из желудка, так и из приводящей петли. 3. Самая частая причина — образование так наз. шпоры в соустьи. Под названием «шпор ы» (см. рисунок 5) разумеется прогибание кишечной стенки, противолежащей соустью, внутрь, при чем в просвет кишечной трубки выступает порог, который вклинивается в отверстие соустья, перегораживая просвет кишки и в то же время

разделяя отверстие анастомоза на две части, т. ч. отверстие, если рассматривать препарат со стороны желудка, получает вид конца двухствольного ружья; при дальнейшем развитии шпора перемещается в сторону отводящего колена, иногда настолько, что ход в него закрывается как бы клапаном; с этого момента совершенно прекращается поступление желудочного содержимого в периферический отдел кишечника, все переливается в приводящий конец, который и растягивается до чрезвычайных размеров, сдавливая в то же время отводящее колено. До этого стадия, однако, дело доходит далеко не всегда, т. к. б-ные погибают раньше от истощения и интоксикации. Причины образования шпоры разнообразны и, повидимому, еще не вполне выяснены. Прежний взгляд многих хирургов, что свободно проходимый привратник способствует развитию circuli vitiosi благодаря тому, что пищевые массы продолжают итти не через соустье, а нормальным путем через привратник и таким образом растягивают приводящее колено и сдавливают отводящее,—не выдерживает критики и опровергнут последующими наблюдениями. Поэтому выключение привратника, предложенное Дуайеном и Мейо (Doyen, Mayo), как мера предупредительная оказывается излишним. Точно так же несостоятельным оказалось объяснение, данное в свое время Микуличем (Mikulicz), к-рый образование шпоры'ставил в зависимость от атонии желудка. Истинной и главнейшей причиной образования шпоры надо считать первичный перегиб кишечной петли у анастомоза; вначале он может быть незначительным, но затем, под влиянием происходящих благодаря ему нарушений в движении пищевых масс и дуоденальных соков, шпора выступает роковым образом все резче и резче, и ей начинает принадлежать уже главная роль во всем явлении. Ближайшим поводом к образованию перегиба кишки служат: а) захватывание в шов слишком широкой полосы кишечных стенок, что ведет к распластыванию их против соустья в форме заплатки; б) положение обоих колен кишки рядом, вплотную одно около другого, в особенности, если они в таком положении срастаются друг с другом, напр., при способе Бильрот-Бреннера и Курвуазье (см. ниже) или при очень маленьком соустьи; в) всякое натяжение кишечной брыжейки заставляет оба колена сблизиться и образовать острый перегиб; напр., если приводящая петля берется очень короткой, близко к plica duodeno-jejun., или соустье в желудке делается далеко вверх, или желудок, насильственно вытянутый из брюшной полости, при обратном вправлении увлечет за собой вверх и кишечную петлю, к-рая при этом может, кроме того, изменить свое положение и в другом смысле: отводящее колено может подняться выше приводящего или повернется на 180°, так что станет по отношению к приводящему в сагиталь-ной плоскости, при чем одно колено перекидывается через другое. Такому же перекашиванию кишечной петли способствует чрезмерное переполнение желудка, напр., при его атонии или послеоперационном парезе. 4. Далее, большую роль в патогенезе cir-culi vitiosi и образовании шпоры играют сращения, развивающиеся в области соустья и способствующие перегибу кишечной петли или, по крайней мере, фиксирующие

перегиб, если он получился каким-либо другим путем. 5. Наконец, явления circuli viti-osi могут зависеть от прижатия отводящего колена к передней брюшной стенке желудком или переполненной каловыми массами и раздутой поперечной ободочной кишкой или, наконец, от прижатия соустья мышцами живота к позвоночнику при лордозе.

По мере того как выяснялась сущность circuli vitiosi и его ближайшие причины, выступали на сцену и многочисленные предложения для пр еду прежде-ния этого осложнения.

Наиболее действительной мерой (как уже указано выше) является энтероанастомоз по Брауну между приводящим и отводящим коленом (см. рис. 6); во многих случаях уже вполне выраженного circuli vitiosi этим приемом при вторичном вмешательстве удавалось устранить явления непроходимости и спасти б-ных, обреченных на смерть. Большинство хирургов в наст, время, если обстоятельства вынуждают приметать способ Бельфлера, всегда соединяют его с энтероанастомозом по Брауну. Из других приемов следует упомянуть: 1. Подшивание отводящего, и особенно приводящего, колена к стенкам желудка далеко за пределы самого анастомоза («подвешивание петли» по Капеллеру), во избежание перегиба кишки (см. рис. 7). 2. Так наз. «клапанные анастомозы»; сущность их сводится к нек-рым видоизменениям шва с целью создать у соустья подобие клапана, направляющ. содержимое желудка и киш. соки в отводящее колено: таковы способы Шапю,

Зонненбурга, Фора (Chaput, Sonnenburg, Faure), Зыкова и особенно Кохера. Г. по Кохеру делается таким образом: кишечная петля подшивается к стенке желудка не во фронтальной плоскости, а в сагитальной, приводящее колено располагается сзади, отводящее—спереди; кроме того, разрез в кишке делается полулунный, с выпуклостью в сторону периферии (см. рисунок 8). Из всех способов клапанного анастомоза практическое значение имел только способ Кохера, гл. обр. благодаря высокому авторитету автора; в наст, время клапанные анастомозы, даже и в этой форме, оставлены всеми. Наиболее рациональный способ был предложен Ру. Он состоит в том, что кишечная петля перерезается поперек и периферический конец вшивается в желудок, центральный—в периферический: т.- о., получается фигура Y-образного анастомоза (см. рис. 9). Способ Ру совершенно гарантирует от развития circuli vitiosi и в свое время имел довольно большое применение, но затем должен был уступить место позднейшим предложениям, оказавшимся более простыми и столь же действительными.

Самый большой и решительный сдвиг в усовершенствовании методики Г. произошел с того момента, когда соустье стали делать не на передней, а на задней стенке желудка и позади от поперечной ободочной кишки (gastroenterostomia posterior retro-colica). Это видоизменение, впервые предложенное Гаккером (Hacker), быстро стало вытеснять передние Г. Уже до предложения Гаккера некоторые хирурги пытались ходах операции в смысле улучшения непосредственных и фнкц. результатов, однако, circ. vit. наблюдался и при этом способе.

Дальнейшее и наиболее существенное усовершенствование методики" задней Г. было введено Петерсеном из клиники Черни;

устранить невыгодные стороны предободоч-ной Г. (gastroenterostomia anter. antecolica) проведением кишечной петли позади поперечной ободочной кишки через mesocolon и lig. gastro-colicum и подшиванием его к передней (Бреннер) или задней стенке желудка (Курвуазье). Оба эти предложения не имели успеха, так как были связаны с опасностью ущемления кишки в кольце брыжеек. При способе Гаккера устраняются все те осложнения, к-рые связаны с ненормальным положением кишечной петли при всякой предободочной (передней) Г.; операция по этому способу производится след, образом: выводятся из брюшной полости желудок и colon transversum; брыжейка последней натягивается и отыскивается flexura duodeno-jejunalis; отмеривается 25— 30 см от plica duod.-jejun. и на кишку кладутся зажимы. Затем в брыжейке coli trans-versi в бессосудистом месте делается отверстие, и в эту щель помощник выпячивает заднюю стенку желудка. Края щели в mesocolon фиксируются несколькими узловатыми швами к задней стенке желудка, ближе к его большой кривизне, с целью предупреждения последовательного ущемления кишки в отверстии mesocolon, с одной стороны, и западения кишок в сальниковую сумку—с другой (см. рис. 11). В дальнейшем образование"самого анастомоза идет также, как и при способе Вёльфлера. Задняя Г. сразу же дала значительный скачок в ис- |

сущность его сводится к тому, чтобы сделать Г. «без петли». Свой способ Петерсен назвал физиологическим, так как при нем взаимное отношение органов (желудка и начала jejuni) сохраняется нормальным; отверстие в кишке делается у самой plica duode-no-jejunal. или, при резком расширении и опущении желудка, не далее 10 см от нее; при этом кишка сохраняет свое естественное положение и направление не слева направо, а сверху вниз, и, так. обр., речь идет уже не о правом и левом колене, а скорее о верхнем и нижнем (см. рис. 10 и 12; gastroen-terost. verticalis). При таких условиях нет почвы для образования перегиба и шпоры. Клинич. опыт вскоре подтвердил правильность рассуждений Петерсена, и с тех пор этот способ занял господствующее положение, являясь почти верной гарантией от circu-lus vitiosus. Те немногочисленные случаи, где он все-таки развивался, при ближайшем рассмотрении оказывались или случаями, оперированными с отступлением от способа Петерсена, или—непроходимость соустья была вызвана совершенно особыми индивидуальными условиями. Дальнейшие видоизменения задней Г. (способа Петерсена) касались уже незначительных дополнений, к-рые к тому же не всеми приняты.

Помимо circulus vitiosus, ряд других осложнений после Г. указал на необходимость 1) усовершенствования техники жел.-киш. анастомоза (шва) и 2) уточнения детальных подробностей операции в целом. После всех способов Г. последовательно наблюдалась кишечная непроходимость вследствие внутренних ущемлений или заворота кишок. Причиной их является то обстоятельство, что после операции остаются между органами искусственно созданные щели, как, например, после передней Г.—щель под при

шитой к желудку кишкой; иногда щель в bursa omen tails остается незакрытой. Даже после задней Г. по Петерсену, «без петли», остается узкая щель между брыжейкой тонкой и поперечной ободочной кишок, и наблюдаются случаи, когда в эти щели проскальзывают отдельные кишечные петли или даже уходит бблыпая часть кишечника и здесь ущемляется. Это осложнение имеет столь грозное значение, что о нем всегда следует помнить и предупреждать его закрытием всех щелей швами.

Что касается техники кишечного шва, то здесь укажем только некоторые частности, имеющие прямое отношение к Г. Первые годы, когда операция давала еще высокий процент смертности от недостаточности швов, были испытаны многочисленные «безопасные» способы; сюда относятся так назыв. «двухмоментные Г.», сущность которых сводится к тому, что сообщение между желудком и кишкой устанавливается само собой; спустя несколько дней; во время же операции накладывают между желудком и кишкой ущемляющую эластическую лигатуру или обращают в струп (каутером или химически прижигающими веществами) стенки желудка и кишки и накладывают вокруг защитный шов. Все эти способы имеют лишь исторический интерес и окончательно сошли со сцены. С другой стороны, были сделаны многочисленные попытки заменить жел.-киш. шов—швом при помощи «протезов», состоящих из разного рода пластинок, на к-рых обшивались края будущего соустья. Из этих предложений наиболее долговечной оказалась пуговкаМёрфи, но и она в наст, время всеми оставлена, находя себе применение лишь в исключит случаях. Хирургия вновь целиком вернулась к исходному пункту—шелковому или кетгу-товому шву, который, однако, имеет много модификаций, каждая со своей положительной и отрицательной стороной. Вопрос о наиболее совершенном шве для Г. остается нерешенным и по наст, время; стремление к совершенствованию диктуется, гл. обр., двумя наблюдающимися последовательно осложнениями—сужением соустья и развитием в соустьи вторичных пептических язв. Оба эти осложнения в наст, время более всего привлекают к себе внимание хирургов . Первое — последовательное сужение анастомоза может достигнуть степени полного его зарастания; обыкновенно это есть результат грубых технических погрешностей, но до известной степени сужение является неизбежным во всех случаях вследствие рубцевания краев соустья. Рубцовое сужение будет проявляться тем резче, чем хуже совершался процесс заживления раны, чем резче была выражена инфильтрация по краям анастомоза. Между тем, при заживлении ран желудка воспалительная реакция неизбежна, так как раны неасептичны и раздражение поддерживается наличием швов; из шелковых швов вжи-вает только часть, другая часть прорезывается в кишку, и при аутопсиях нередко случалось находить шелковую нить непрерывного шва висящей в виде петли на краях соустья; в других случаях на месте нитей после их прорезывания остаются надолго глубокие свищевые ходы. Все это указывает, что в технике наложения соустья еще не сказано последнего слова. Необходимо отметить следующие наиболее существенные моменты при наложении жел.-киш. шва: 1) края соустья следует обшивать слизистой оболочкой, т. к. только слизистая желудка предохраняет их от разъедающего действия желудочного сока; 2) для наложения швов вообще выгоднее пользоваться тонким кетгутом или, 3) по предложению Бира, накладывать узловатый шелковый шов в один ряд. В свое время Келлингом был высказан взгляд, что соустье суживается, если привратник остается проходимым и анастомоз не работает; этот взгляд совершенно неверен.

Второе осложнение, заставившее пересмотреть нек-рые вопросы техники Г.,—это вторичные пептические язвы, развивающиеся в самом соустьи или в ближайших отделах тощей кишки. Частота развития таких язв до сего времени остается спорной: в то время как одни авторы считают их большой редкостью, у других процент язв достигает 1,5—4, а по некоторым даже 9%. В клинике Мейо на 7.000 случаев Г. вторичная язва наблюдалась в 168 случаях (1,4%). По данным русских статистик она наблюдалась в 0,7—2% случаев. В действительности частота вторичных язв должна оцениваться более высокой цифрой, так как во многих случаях язва протекает скрытно и не может быть диагностирована на основании клинич. признаков. Даже язвы, давшие прободение в colon transver-sum, иногда остаются до конца не распознанными. Симптомами прободения являются—быстро развивающееся истощение, резкое усиление болей, тухлая отрыжка с ясным каловым запахом, рвота с каловым запахом при отсутствии симптомов непроходимости, поносы непереваренной пищей. Очень хорошим диагностическим приемом иногда является введение per clismam окрашенной какой-либо краской (например, метиленовой синькой) жидкости, с последующим извлечением желудочного содержимого зондом Появление в желудке окрашенной жидкости говорит за наличие свища. По статистикам разных авторов (Brarns, Meyer), это осложнение встречается, приблизительно, в 20% пептических язв тощей кишки. Учитывая неясность клинического прояв ления, некоторые авторы оценивают часто ту вторичных язв чрезвычайно высокими цифрами—до 34% (Lewson) и даже 40%. Если эти последние цифры хотя бы приблизительно отражают действительность, положение можно было бы назвать катастрофическим; во всяком случае, вопрос заслуживает самого внимательного изучения. Ближайшей причиной вторичных пептических язв, очевидно, являются те же, до сих пор точнее не выясненные моменты, которые лежат в основе возникновения и круглых язв самого желудка, т. к. обе эти формы представляют явления одного порядка; не останавливаясь на них подробнее, можно отметить лишь те условия, которые создаются самой операцией Г. После всякой Г. края соустья и близлежащие отделы тощей кишки подвергаются переваривающему действию желудочного сока, и эта опасность должна измеряться не только высотой цифр кислотности, но и общей пептической силой желудочного сока. Слизистая тощей кишки неприспособлена физиологич. противостоять этому переваривающему действию, между тем желудочное содержимое поступает в кишку не осредосоленным желчью и панкреатическим соком, так как условия их выделения после Г. резко нарушаются вследствие выпадения физиологических рефлексов. То обстоятельство, что после выключения привратника по Эйзельсберг-Дуайену язвы развиваются особенно часто (в" 20% по Haberer’y, 27% по Clairmont ’у), ясно показывает, что именно этот момент является чрезвычайно важным. Вторым моментом, способствующим развитию язв, служит травма, наносимая стенкам желудка и кишки во время самой операции: края соустья, не защищенные слизистой, наличие швов, гематомы на месте наложения клемм и другие моменты. Следует считать достаточно доказанной опасность дополнять Г. выключением привратника; равным образом, не следует оперировать по способу Ру, и невыгодным оказывается даже энтероанастомоз по Брауну, так как (и при том и при другом способе) осредосоливание пищевой кашицы происходит только ниже межкишечного соустья. Имея в виду тяжелые последствия и упорство вторичных пептических язв, следует с профилактической целью назначать больным после операции на продолжительное время соответствующий режим и лечение.

После операции наложения жел .-кишечного соустья естественно ожидать значительных изменений как в двигательной, так и в секреторной деятельности желудка. Равным образом должен измениться и химизм переваривания пищи и ее усвоение. Изучению этих вопросов посвящено громадное количество клин, и экспериментальных работ, но выводы различных авторов далеко не однородны и частью противоречивы. Это находит себе объяснение в том, что изменения в хим. и, особенно, моторной деятельности желудка, наступающие после Г., зависят и от того, насколько совершенно выполнена сама операция. Между тем, качественная сторона операции нередко страдает в результате несовершенства оперативных методов или от последовательных осложнений (как-то: недостаточной с самого начала величины соустья, неудобного его положения) или последовательных сужений анастомоза, от развития новых язв или сращений, образования различных других механических препятствий к поступлению желудочного содержимого в отводящее колено и проч.; учесть все эти факторы при оценке фнкц. результатов Г. клинически не всегда возможно; разнообразием их, в связи с неоднородным подбором обследованных случаев, объясняются несогласные и отчасти противоречивые данные, как приводимые разными авторами, так и получающиеся у одних и тех же авторов в разных случаях". Методом для изучения моторной деятельности желудка служат или выкачивание зондом или рентгеноскопические исследования; эти последние особенно показательны, но надо иметь в виду, что они не всегда совпадают с первыми. На экране можно убедиться, что лишь в исключительных случаях содержимое желудка «проваливается» через соустье в кишечную петлю; обычно же срок опорожнения желудка лишь немногим короче нормального. Очевидно, что с самого начала существует какой-то аппарат, регулирующий переход пищевых масс в кишку. Высказывавшиеся некоторыми авторами предположения о том, что в соустьи с течением времени вырабатывается новый сфинктер, опровергается уже тем, что регулирующий аппарат начинает функционировать с первых дней; микроскопические исследования краев соустья спустя много месяцев после операции не открывают никакого анатом, субстрата для того, чтобы можно было говорить не только о развитии нового сфинктера, но даже о местной гипертрофии мышечного слоя. Кроме того, представляется непонятным, каким образом мог бы функционировать такой сфинктер без специального нервного аппарата. Сама собой напрашивается мысль, что роль сфинктера берет на себя кишечная петля, к-рая пропускает пищевые массы лишь в том количестве и в той постепенности, как это свойственно ее физиологич. функции. Весь механизм можно грубо сравнить с краном, к-рый периодически открывается, а сокращение стенок кишечной петли можно приравнять к периодическому открыванию крана.

По отношению к фнкц. результатам следует рассматривать отдельно случаи кан-крозных и случаи доброкачественных заболеваний желудка и, кроме того, оценивать результат, считаясь не только с физиологич. нормами, но и сравнительно, т. е. принимая во внимание то состояние, в каком находились функции желудка до операции.

Случаи канкрозных заболеваний. Так как при раке Г. считается показанной лишь при наличии сужения привратника, т. е. при резко замедленном опорожнении желудка, то моторная деятельность после операции показывает резкое улучшение; во многих случаях она достигает физиол. норм, в других, при выкачивании натощак, еще можно получить пищевые остатки; ускоренное опорожнение желудка наблюдается лишь в редких случаях. Изменение химизма желудочного пищеварения и, в частности, состояния кислотности урановых б-ных не представляет большого интереса, т. к. еще и до операции свободная НС1 у большинства б-ных отсутствует, и дальнейшие изменения происходят не столько в зависимости от операции, сколько от распространения новообразования.—С л у-чаи доброкачественных заболеваний желудка представляют наибольший интерес, тем более, что здесь наблюдения могут продолжаться неопределенно долгое время. Изменения в химической деятельности проявляются различно: в одних случаях отмечается резкое падение количественного содержания свободной НС1, иногда достигающее полного ее отсутствия. Гиперсекреция также может сразу прекратиться после Г.; наоборот, в тех случаях, где НС1 до операции отсутствовала, спустя б. или м. значительные сроки иногда отмечалось ее появление вновь. Но в большинстве случаев количество свободной соляной к-ты не показывает существенных изменений. Двигательная функция лишь в меньшинстве случаев восстанавливается до нормы: как исключение наблюдается ускоренное, по сравнению с нормой, опорожнение желудка, иногда даже быстрое «проваливание» пищи в кишку; но в большинстве случаев двигательная функция остается замедленной. Резкие нарушения остаются в случаях, осложненных атонией желудка и сращениями.

Область применения Г. Впервые произведенная при раке привратника, Г. нашла себе гораздо большее применение при доброкачественных формах желудочных заболеваний. Монастырский в 1885 г. первый оперировал б-ного с сужением привратника на почве круглой язвы и с тех пор в казуистике Г. преобладают случаи рубцовых стриктур, при к-рых операция является радикальным приемом, тогда как при раке она лишь кратковременный паллиатив. Попытки расширить область применения Г. при раке на случаи, где опухоль занимает области, удаленные от привратника, и, следовательно, не сопровождается явлениями пилоростеноза, оказались бесплодными и были оставлены; в наст, время большинство хирургов предпочитает при неоперируемых раках, если опухоль расположена вдали от привратника, ограничиться пробной ляпаратомией, а не накладывать жел.-киш. соустье. Зато в сфере доброкачественных заболеваний Г. далеко отошла от области пилоростенозов и за всю свою историю была испытана чуть ли не при всех видах и формах желудочных заболеваний. Сфера ее применения остается еще недостаточно точно определившейся и в настоящее время, но, с другой стороны, достаточно выяснилось, что при неправильных показаниях Г. иногда приносит больше вреда, чем пользы. С полной определенностью можно указать области, где Г. следует считать показанной и где она имеет преимущества перед другими, конкурирующими с ней операциями (резекция, пилоропла-стика и др.). Сюда относятся: 1) рубцовые сужения привратника после ожогов и заживших язв желудка; 2) врожденные сужения; 3) сужения привратника, вызванные сращениями после травмы или воспалительных процессов в желчных путях или иного происхождения; 4) язвы, занимающие антральную часть желудка, или дуоденальные. При язвах желудка, расположенных вдали от привратника, Г., по наблюдениям одних авторов, столь же показана, как и при пилорических язвах (Гальперн), тогда как другие считают ее в этих случаях операцией, к-рая едва в половине случаев дает удовлетворительный результат. Основанием "для Г. в этих случаях служит предположение, что наличие соустья парализует спазм привратника; действительно, рентгеноскопия показывает, что при наличии соустья пищевые массы начинают быстрее итти через привратник, и вскоре почти все желудочное содержимое уходит этим путем, минуя соустье, к-рое, т. о., как выход из желудка оказывается излишним. В других случаях благотворное влияние соустья объясняется значительным понижением кислотности желудочного сока, но, как уже было указано выше, в большинстве случаев резкого изменения в этом смысле не наблюдается. Так. обр., при язвах, удаленных от привратника, эффект Г. является гадательным, и в каждом отдельном случае заранее его предвидеть нельзя. Что касается случаев фнкц. заболеваний желудка, как гиперсекреция, гиперхлорги-дрия, атония, неврозы, или случаев, хотя и с анат. основой, но без явлений стеноза, как гастроптоз, расширение желудка, то здесь Г. должна применяться с "большой осторожностью, т. к. именно в этих случаях сама операция создает новое своеобразное состояние, описанное Пржибрамом (Pribram) под названием «гастроэнтеростомия как болезнь» (см. ниже).

Результаты Г., как непосредственные, так и отдаленные, должны оцениваться различно для случаев канкрозных и доброкачественных. — Случаи канкроз-н ы е. Непосредственная смертность, вначале достигавшая очень высоких цифр (до 75%), по мере разработки техники операции постепенно падала и в наст, время едва ли превышает, в среднем, 15—20%. Лишь сравнительно небольшой процент делается жертвой технических ошибок, остальная масса б-ных погибает от основного страдания и сопутствующих осложнений (маразм, диареи, кровотечения из опухоли, легочные осложнения). Эффект операции и его продолжительность у канкрозных больных зависит от стадия заболевания, от степени распространения новообразования и связанных с этим побочных осложнений; у одних больных после операции прекращаются все болезненные симптомы, и общее состояние улучшается поразительно быстро, вес увеличивается иногда на 20 кг, другим операция но дает почти никакого облегчения или ею устраняются только некоторые симптомы; наконец, иногда эффект ее слишком краток, и скоро выступают прежние или другие симптомы, в зависимости от дальнейшего роста опухоли. Здесь все зависит от того, насколько картина пилоростеноза осложняется явлениями со стороны других органов; если весь симптомокомплекс зависит исключительно от непроходимости привратника, операция оказывает поразительный эффект, но там, где симптомы стеноза отступают на задний план, от операции уже a priori нельзя ждать многого. Навею массу подвергнутых гастроэнтеростомии случаев рака привратника едва ли в половине результат молено считать хорошим.—Средняя продолжительность жизни после Г. равна

7—8 месяцам, но в отдельных случаях б-ные жили после операции 2 и даже 372 г. (Alsberg, случай коллоидного рака); при этом возможны, конечно, и ошибочные вычисления, так как опухоль, принятая при операции за рак, в действительности могла быть каллезной язвой, лишь впоследствии подвергшейся канкрозному перерождению.—

Случаи доброкачественных заболеваний. Для этой группы б-ных непосредственная смертность в наст, время, колеблясь в руках отдельных хирургов от 12% до 0, в среднем, равна, приблизительно, 3%, при чем бблыная часть летальных исходов относится к группе открытых язв, и больные делаются жертвой кровотечений, прободения язв или послеоперационных легочных и других осложнений. Непосредственный эффект операции в большинстве случаев хороший, часто блестящий, однако, в значительном проценте случаев он все-таки не бывает полным или оказывается лишь временным и иногда кратковременным. В этом отношении надо делить случаи на различные категории: при закончившихся язвенных процессах, при рубцовом сужении привратника, эффект операции с самого начала полный, и если иногда вновь наступают ухудшения, то, главн. образом, в зависимости от различных указанных осложнений, свойственных гастроэнтеростомии. В случаях открытых язв эффект операции, помимо только что упомянутых осложнений, и с самого начала иногда мало удовлетворителен—или потому, что язва не имеет наклонности к заживлению, или же потому, что развиваются новые язвы или появляются рецидивы на месте старой язвы; наконец, часть язв подвергается впоследствии канкрозному перерождению. Процент последовательно "наступающих ухудшений или «рецидивов» разными авторами оценивается весьма различно, но очень авторитетные имена указывают цифры 37 У0 (Garre)—50% (Mayo). Многие хирурги обращают внимание на то, что гастроэнтеростомия, сделанная при отсутствии надлежащих показаний, сама становится болезнью, и состояние больных только ухудшается сравнительно с тем, что было до операции: боли становятся постоянными, появляются отрыжки, рвоты, скопление в желудке большого количества кислого желудочного сока, развивается общее истощение. Причину этого Пржи-брам видит в том, что желудочное содержимое, поступая из соустья в приводящую петлю, вызывает рефлекторное выделение желудочного сока, при чем это чаще наступает после задней Г. с короткой петлей, т. е. после той модификации, к-рая является, бесспорно, лучшей из всех способов Г. В ряде случаев, после безуспешных попыток исправить положение различными дополнительными оперативными приемами, часто не ведущими к цели, выздоровление наступает лишь после того, как гастр^энте-ростомия будет уничтожена и восстановлен status quo ante. В клинике Мейо на 7.000 случаев гастроэнтеростомии в 343 пришлось прибегнуть к этой мере.

Лит.: Добротворский В. И., К вопросу о гастроэнтеростомии, дисс., СПБ, 1909; «XV Съезд российских хирургов», Л., 1921; «XVI Съезд российских хирургов», Л., 1925; С о к о л о в С. Е., Послеоперационная пептическая язва тощей кишки, Днепропетровск, 1926; W 0 1 Г 1 е г A., Gastroenterostomie, Zentralblatt t. Chirurgie, 1881, № 45; Braun H., Zur Technik der Naht bel verschledenen Operationen am Magen und Darm, Deutsche medizinische Wochen-Bchrift, 1891, № 1; его же, Ober Enterostomie u. gleichzeitig ausgefuhrte Entero-Anastomose, Archiv f. klinische Chirurgie, B. XLV, 1893; Petersen W., Anatomische u. chirurg. Beitrige z. Gastroenterostomie,

Bruns Beitrage,- Band XXIX, 1901; P f i b r a m B., Die Gastroenterostomie als Krankheit, Klinische Wo-chenschrift, 1923, №33; Hartmann H., Chirurgie de I’estomac, P., 1926; Bier A., Die Chirurgie des Magens (Chirurgische Operationslehre, hrsg. v. A. liier,H. Braun u. H. Kiimmei, В. Ill, Lpz., 1923); В t r-ch er E., Die Technik der Magenchirurgie, Stuttgart, 1925; v. Haberer H., Zur Frage des Ulcus pepticum jejuni auf Grund aitereru. neuerer klinischer Erfahrun-gen, Archiv f. klinische Chirurgie, B. CXIX, 1922; D e n k W., Studien liber die Atiologie u. prophylaxe des postoperativen Jejunalgeschwiirs. ibid., B. CXVI, 1921; Finsterer H., uber die Bedeutung des Py-lorusringes f, d. Ulcusrezidiv u. das Ulcus pepticum jejuni, ibid., В. CXX, 1922; M о у n i h a n B., Gastric and duodenal ulcer, Lancet, v. I, 1923; Balfour

D., The sequelae of gastro-enterostomy, Annals of surgery, У. LXXXII, 1925.    В.    Добротворгвий.

    name:
    send
ТАКЖЕ НА dao-med
f72e2aa373650d944c38b1c8ca875576 0467ccb0286829346e4d1560ef2b3c04 21de8b841f2edeacafb65f278dfd5f07